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冯世纶教授医案：乳腺癌多发骨转移案 整理：杨雅阁、喻刚、梁栋 某女，40岁。 初诊2022年10月7日：去年12月乳腺Ca多发骨转移。现症：腰臀凉甚，眠差，入睡难，腹胀凉，大便日一行，溏，记忆力↓，上半身热，下半身凉，双颏色素沉着，手热足凉，纳可，服药后月经未行；苔白，舌边齿痕，脉细。 辨六经为厥阴病，辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散汤证。 柴胡12 黄芩10 天花粉12 生龙牡各15 桂枝10 炮姜15 当归10 白芍10 川芎6 苍术10 泽泻10 茯苓15 炙甘草6，七剂。 按：患者上半身热、手热为上热；腰臀凉、腹胀凉、便溏、下半身凉、足凉为下寒；脉细、记忆力↓、双颏色素沉着为血虚血瘀；苔白，舌边齿痕，腹胀，便溏为饮停；考虑为上热下寒之半表半里阴证并血虚水盛，机体整体病理环境致眠差、入睡难；辨六经为厥阴病，辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散汤证。 二诊2022年10月18日：身热，诸症好转，眠好转，双手麻，腰疼，喉中有痰，腰沉，手足不凉；苔白，舌边有齿痕，脉细。 上方加夏枯草15，七剂。 按：患者处方有效，诸症好转，但仍身热、腰疼腰沉、眠差，依旧是寒热错杂之厥阴病，另手麻、脉细、喉中有痰、苔白、舌边有齿痕，当为血虚有饮所致，故维持上方不变，另加夏枯草增强清上热之效，兼针对乳癌软坚散结。 三诊2022年11月1日：颏下色素沉着减，喉中有痰，口中和，手足不凉，仍手足麻；苔白舌暗，脉细。 10月7日方加水蛭6，蜈蚣二条，七剂。 按：加水蛭、蜈蚣强壮活血、消癥散结。 四诊2022年11月11日：手足热，仍手麻，近身痒，喉中痰显减，肩背及阴部有水疹，有时牙衄；苔白舌暗，脉细。 辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为桂枝加荆防白合薏苡附子败酱散去附加豆归夏地汤证。 桂枝10 白芍10 炙甘草6 荆芥10 防风10 白蒺藜15 赤小豆15 当归10 生地炭15 生苡仁30 败酱草18 姜半夏30 自加生姜3片 大枣4枚，七剂。 按：患者身痒、肩背及阴部有水疹，为湿在表，表不解；手足热、时有牙衄，当为里热；喉中有痰，苔白，痰饮为患；舌暗、手麻、脉细，为血虚所致；辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为桂枝加荆防白合薏苡附子败酱散去附子加豆归夏地汤证。方中加薏苡、败酱清热祛湿，当归、地黄炭凉血活血，半夏化痰除饮，荆芥、防风强化解表。 五诊2022年11月18日：皮肤痒已，喉中痰减80%，牙衄已，口中和，大便可，手麻，苔白舌暗，脉细。 姜半夏60 生苡仁30 瓜蒌45 当归10 赤小豆15 山慈菇15 蜈蚣三条 夏枯草15 猫爪草15 生白术18 白蒺藜18 陈皮30，七剂。 按：诸症减并缓解，仍喉中有痰（减80%），结合手麻、苔白舌暗、脉细。考虑血虚血瘀并痰饮内停，癥瘕积聚，辨六经为太阴阳明合病，辨方证为二陈合赤豆当归去苓甘加术白苡蒌慈蜈枯猫汤证，祛痰散结，化瘀消癥。 六诊2022年11月23日：喉中痰轻微，唯双手麻胀，口中和，汗出不多，记忆力差，脊椎疼，大便先干后溏，苔白暗，脉细弦稍数。 上方加桂枝10 丹皮10 广地龙10 白芍10，七剂。 按：上方合桂枝茯苓丸加地龙，增强活血化瘀之力。 七诊2023年1月31日：停药后两周月经行，足凉，乳腺刺疼，左腹跳，双手胀，阴吹，大便成形，日一行，口中和，喉中痰已，苔白根腻，脉细。 辨六经为少阳阳明太阴合病，辨方证为四逆散合当归芍药散合桂枝茯苓丸去泽泻桃仁加半夏苡仁汤证。 柴胡12 枳实10 白芍10 炙甘草6 当归10 川芎6 桂枝10 丹皮10 茯苓15 苍术10 姜半夏60 生苡仁30 七剂 按：月经不调，手胀，阴吹，苔白根腻，脉细，当为血虚血瘀饮停；乳腺刺痛，当为病在半表半里；辨六经为少阳太阴合病，辨方证为四逆散合当归芍药散合桂枝茯苓丸去泽泻桃仁加半夏苡仁汤证。 八诊2023年2月14日：乳腺疼减70%，左眼跳已，手胀，大便成形，喉中偶有痰，口中和，苔白舌暗，脉细。 上方增桂枝15，七剂。 九诊2023年2月21日：症平稳，近后背疼明显，汗出不多，喉中有痰，口中和，苔白，舌边有齿痕，脉细。 辨六经为少阳太阴合病，辨方证为四逆散合当归芍药散合桂枝茯苓丸去泽泻加夏苡合汤证。 柴胡12 枳实10 白芍10 炙甘草6 桂枝18 丹皮10 桃仁10 茯苓15 姜半夏60 生苡仁30 当归10 川芎6 苍术15 合欢皮15，七剂。 按：因汗出不多，后背疼明显，故加量桂枝以解表邪，加合欢皮解郁并强化活血散瘀。 十诊2023年6月13日：腹腰凉，眠差，晨不易入睡，大便不成形，记忆↓，后背疼已，月经前期一周，带经时间短，喉中痰偶有，口中和；苔白微腻，脉细。 辨六经为太阴病，辨方证为四逆合肾着合当归芍药散加狗脊桑寄生汤证。 炮姜10 茯苓15 生白术18 炙甘草6 当归10 川芎6 白芍10 苍术15 泽泻12 狗脊12 桑寄生30 白附片15，七剂。 按：患者带经时间短、脉细，记忆力↓，眠差，当为血虚，大便不成形，喉中痰偶有，腰腹凉，苔白微腻，为里虚寒饮停，辨六经为太阴病，辨方证为四逆合肾着合当归芍药散加狗脊寄生汤证。方中加入狗脊、桑寄生强健补虚，附子温阳提振机能。 十一诊2023年11月17日：近右胸刺痛，眠差，白痰，双上肢麻，受风腹胀，吃大蒜后肛门痒，月经量少，口中和，喉中有痰；苔白腻，舌暗，脉细。 辨六经为少阳太阴合病，辨方证为四逆散合当归芍药散合桂枝茯苓丸加豆苡汤证。 柴胡12 枳实10 白芍10 炙甘草6 当归10 川芎6 茯苓15 桂枝10 丹皮10 桃仁10 赤小豆15 泽泻15 生白术30 生苡仁30，七剂。 按：患者右胸刺痛，当为半表半里证；月经量少、眠差、双上肢麻、舌暗、脉细，当为血虚血瘀；喉中有痰，苔白腻，受风腹胀，吃大蒜后肛门痒，为里虚寒饮停，老师处方为四逆散合当归芍药散合桂枝茯苓丸加赤豆苡仁汤证。方中加赤豆、苡仁旨在淡渗利饮。 老师答疑解惑： 问：老师，这个患者，乳腺癌多发骨转移，一诊是柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，二诊加夏枯草，加夏枯草是为了软坚散结吗？ 答：软坚，化痰，中医说有些瘤子啊，认为是痰嘛。 问：八诊，增桂枝15g用意？ 答：降冲逆。 问：四诊、六诊用四逆散，症状反应不明显啊？ 答：背疼明显，背属于胸胁，四逆散证条文就一个，说的也不清楚，但是我们说四逆散，属于胸胁的呗，口苦咽干、胸胁苦满，小柴胡汤类似的胸胁苦满，胸胁疼都属于苦满，苦满里头包括疼，用四逆散重点是治胸胁疼，没什么其它的。 问：2022年11月18日，皮肤痒已，喉中痰减少80%，牙衄已，手麻，这个方证看了之后不明白，老师，您给我们讲讲？ 答：这个写的比较简单了，参考前面的吧，胸胁有些症状吧，然后就是说考虑有痰，喉中有痰，着重于化痰，胸中之痰，瓜蒌宽胸理气化痰，这是从化痰上着眼，其它症状不明显，从化痰上治疗，主要是这个。 问：主要是化痰散结？ 答：对。 问：看您也用了蜈蚣，取其化瘀消癥的作用吗？ 答：强壮吧，强壮祛风，医经叫祛风（息风止痉），实际上它是个强壮化痰，其它症状没有了，我们主要是强壮化痰。 问：这个舌暗，考虑有瘀血吗？ 答：考虑有瘀血、痰饮。 问：血虚血瘀，所以合用赤豆当归散？ 答：对。这个病就是有什么证，偏于什么，前面这些都是化痰的。有表皮痒，偏太阳，用桂枝，桂枝加荆防，所以我们不是专门的抗癌的，表证不明显了，解表的药就没了，其它的还是一样的，化痰为主。 问：老师，这里面山慈菇、夏枯草、猫爪草的功效？ 答：化痰散结，因为她其它症状不明显，吃药我们说不是专门的抗癌，考虑癌是个痰结，痰饮，从痰上治。 问：老师，这些可以认为是肿瘤的专药吗？ 答：也不专，实际我们从痰饮考虑，是热是寒？基本上我们说这是寒药，但是其它的我们还是用的温的，半夏、当归啊还是温的，上热下寒，阳明太阴合病，这么治的。 问：但是从症状反应看，没有明显的热象啊？ 答：不明显，要考虑这个牙衄，以前有过，有时候有热，上热，有时候不明显，谨慎用些清热的药，生薏苡仁啊，这些个，最多用个生地炭，我们很少用生地，它太碍胃了，太凉了，凉了以后碍胃。 问：老师，这个病人的主要方证，柴胡类方多一些，我们查阅经方的文献，乳腺癌相关的经方治疗，“高效方证”柴胡类方居多，您对此有什么经验认识呢？ 答：所谓叫“高效”，这个名字啊，我不主张，你们老提，什么叫高效啊？哪个也高效，柴胡桂枝干姜汤，你说它高效吗？用不对，根本就没效，怎么叫高效？没有什么高效不高效，用对了，才有效，用不对就没效啊，高效方啊，这个不太确切，哪个都是高效，我们退烧用什么啊？桂枝汤、麻黄汤都高效，但是我们治疗新冠肺炎吧，理中汤、四逆汤啊也高效，你不用它就没效，用小柴胡有效吗？根本就没效，怎么说高效呢？大青龙有效吗？小柴胡加生石膏用的多，经常碰到，因为阳热的症状多啊，也不代表半表半里这个病多，它高效吗？但是你出现了汗出、发热、下例日数十行，你再用小柴胡见效吗？不见效，那不能说高效了，连有效都不对，还是看辨证。所以高效方的提法啊有时候不太合适，哪个都高效，对证了才高效，不对证它没效。 问：乳腺病常遭遇柴胡类方证，考虑乳腺这个部位胸胁与半表半里相关吗？ 答：乳腺部位，也不是主要的，看她的症状，乳腺做了手术以后，胸胁没有症状，反而有些表证，你再用柴胡行吗？不行，这个时候，必须用这个桂枝，为什么啊？还在表啊，表有湿，所以痒，你用小柴胡，用这个方，行吗？都是一个人，你看时间不一样，症状不一样，用方不一样，必须根据症状方应，所以很简单，说来说去，是症状反应，不是专病专方啊，乳腺癌用几个方，我们治疗乳腺癌的分类，有几个方，有几个型讲一讲，临床可能遇到了，讲一讲可以，拿着这个做一般的规律讲去，凡是乳腺癌就这几个型，对吗？不对的，还有好多型，还有好多方，有在表的，有不在表的，不能都用一个方，这个在中医的理论很重要。 经方的理论必须根据症状反应，没有辨病论治的概念，辨病论治与辨证论治相结合，也不对，不能结合，辨证论治就是辨证论治，不能与辨病论治相结合。 尤其是现在的病，你不能现在的诊断癌症，都化痰，不见得。我们这个解表了，不化痰了，重在解表，因为她还有痰嘛，加了点化痰的，生薏苡仁叫化痰，半夏也叫化痰，但是她表证为主啊，还得解表，所以像这个时候，半夏可以不用，但是解表是重点，如果你老是化痰，影响解表了，那倒麻烦了，还不如不化痰，直接解表治了，身上痒已之后再化痰，这个时候表不明显了，再化痰。一块治有时候效果不太好，吃的药一大包，效果不好，还不如干脆解表了之后表证没了再重点化痰。 问：虫类药，像地龙、水蛭、蜈蚣，如何运用？ 答：这个就是加强活血，有时候用用是可以的，你看她的症状呗！一侧疼啊，舌头暗啊，瘀血厉害了，加点。这个（患者）麻啊，血瘀啊。 问：这个患者手麻也是考虑血瘀？ 答：可以啊。 问：加蜈蚣也是强壮活血？ 答：对啊！虚啊！活血的药有凉药有热药，看情况，经方也用蜈蚣、蝎子，强调还是“量疾病之浅深，本草石之寒温”，很简单，根据症状的寒热温凉，经方写得很清楚：“本草石之寒温，量疾病之浅深”，就这么简单。 问：是不是肿瘤的病人加虫类药多一些？ 答：中医、西医、中西医结合都在探讨肿瘤治疗，活血药怎么理解呢？往往受西医的影响，这个（药）不行，这个吃了转移快，根据不太大。有些说活血药不好，用了活血药转移得更厉害，研究的多不多，不好说了，大样本多少，不知道了。有什么根据？没有一个严格的对照。活血化瘀药引起肿瘤转移得快，这是一个概念，是不是这样的呢？我们说临床疼的厉害，瘀血的厉害，像“少腹急结，其人如狂”，你不活血行吗？你必须活血。阳明瘀血，桃核承气啊！你不活血，治不了啊！你说它转移快，你不活血了，他的疼怎么好？我们吃了之后好了，它转移的快了吗？你不好定，有这种情况你必须用。所有我们中医经方是根据症状反应用药，该用活血药就用，不该用就不用，还是根据症状反应来。 问：晚期癌症的病人，除了辨证以外，如果当时癌痛很厉害，从治标的角度，有没有什么药是专门止痛的？ 答：止疼也没有什么特殊的药，寒热首先要清楚。寒性的疼，可以用附子、乌头一类的止痛，按少阴治，热性的疼痛，拿生石膏、大黄它也减轻。有瘀血啊，少腹急结，疼得要命，这个时候桃核承气起作用了。如果这个病人一派的虚寒，四肢冰冷的这种疼痛，用大黄就差劲了，用附子就好。所以都说附子止痛，用西医的理解，说附子是麻醉的，用这样去理解，对一半，差一半，所以非常热的疼痛用附子有效吗？效果可能也不好。 但是这次新冠我们说了附子也降温，也退烧，为什么？那是太阳太阴合病的时候才行，单纯的阳明，单纯的太阳，你用附子行吗？不行！所以288条不是“汗出，发热，下利，脉微欲绝，”这个时候用发汗的办法治发烧行吗？用和解的办法治发烧行吗？根本不行。唯有一条，四逆汤！虚者治其里嘛。（这是）经方的理论，医经没这个理论。 所以这次治新冠，退烧的还是经方起作用，医经老是清热解毒，老是辛凉解表，病人吃了越来越烧，拉稀，直到没劲了，西医就上了激素救救急，有的能过来，有的就死掉了。有些死掉的，好药都用了，好像治疗没错误，实际上我们用经方（的理论）认为，他就是错了。病人烧那么高，拉稀拉那么厉害，还清热解毒，银花、板蓝根、****（清热解毒中成药）还上，吃了拉稀更厉害了，病人不死才怪呢！所以它从理论上没认识。感冒一来就****（清热解毒中成药）就用大黄，都是苦寒的药，不对。《伤寒论》已经告诉我们了，“病发于阳，而反下之，热入因作结胸”，已经说了，你看****（清热解毒中成药）尽是违反这一条。有表的时候你还用下法，这就造成死人的结胸啊！ 体会： 恶性肿瘤为重大疾病，“冰冻三尺，非一日之寒”，其治疗也需逐诊随证治之，抽丝剥茧，改善生命质量，延长生存期，带瘤生存。 总有某书或某文讲何方治何病，然临证之中疑难顽疾病程长，病情复杂多变，其病程中不同阶段症状反应各有不同，“有是证，用是方”，“证”变则“方”变，非某一方或某几方能简单治之。学习冯老辨治恶性肿瘤医案，多是诊次多，时间跨度长，老师依据症状反应随证治之，患者服药后，症减生命质量提高，依从性好。 现如今，和女性相关的乳腺疾病如“雨后春笋”般高发，乳腺结节、乳腺增生甚至乳腺癌已成“常见”之势，其中乳腺癌的发病率逐年增高，已居于妇女恶性肿瘤发病率和死亡率的首位。 乳腺疾病的高发与其他慢性病的成因大多相似，无外乎食饮、起居、情志、环境等因素导致的，正如清代高锦庭《疡科心得集》所言：乳疡之不可治者，则有乳岩...，初如豆大，渐若棋子，不红不肿，不疼不痒。或半年一年，或两载三载，渐长渐大”，由此可见乳腺癌的形成“非一日之功”，如在乳中结块之时采取如中药、针刺、艾灸、热敷、按摩等多种方式佐以情志的调适即可改善或截断病情，一旦乳腺癌形成，则成难治。 徐灵胎：“医者之学问，全在明伤寒之理，则万病皆通。”若能明伤寒之理，掌握经方医学通治之法，则可与恶性肿瘤患者带来一份生机。 恶性肿瘤患者多为正虚邪盛的病理生理状态，而晚期肿瘤患者多机能沉衰，陷入阴证，且多痰饮内停，多瘀血阻滞，而致癥瘕积聚，治疗多需温阳振奋，祛痰湿化瘀血，从而扶正祛邪，推陈致新，消癥散结。 乳腺癌的治疗，则除了有恶性肿瘤患者病机的共性外，还有其特殊性，女性乳腺疾病，临床常遭遇柴胡类方证，乳腺癌患者亦如此。从老师对此案辨治过程所用方药即可见一斑。 笔者临证中，亦多接诊乳腺癌患者，有肿瘤晚期患者，有乳腺癌术后患者，有乳腺癌放化疗后患者，其常遭遇柴胡类方及合方如：小柴胡汤合当归芍药散、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散、四逆散合当归芍药散合桂枝茯苓丸、大柴胡汤合桂枝茯苓丸等。但临证之中，莫要把柴胡类方视为乳腺癌的“高效方证”，临证须“依据症状反应，先辨六经，继辨方证”，莫要被西医诊断影响经方辨证论治。 冯老对笔者关于“高效方证”的批评指正发人深省：经方的理论必须根据症状反应，没有辨病论治的概念，辨病论治与辨证论治相结合，也不对，不能结合，辨证论治就是辨证论治，不能与辨病论治相结合。 |
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