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近期，JACC一篇文章指出，人们需要改变观念，动脉粥样硬化实际上是一种疾病，如尽早进行干预，是可以阻止或治愈的。 作者指出，全球有6.1亿人患心血管病，1860万人死于心血管病，主要是冠心病和脑梗。约2/3心血管病的病理生理基础是动脉粥样硬化。因此，需要从动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的晚期，转变到亚临床动脉粥样硬化的早期检测，以预防事件。 亚临床动脉粥样硬化在儿童和年轻人中普遍存在，发生心血管事件需要数十年，有充足的机会来预防。但除了进行生活方式管理外，如何防止病变进展尚未达成共识。 文章指出，应识别年轻人早期亚临床动脉粥样硬化病变，并采用循证策略来预防临床事件。 2022年国际研究计划REACT（通过个体化治疗逆转早期动脉粥样硬化），提出应用影像学和血液生物标志物的精准医疗措施，为个体化预防和治疗铺平了道路。同时也有必要了解社会心理因素，因为生活方式（吸烟、饮食、久坐的生活方式）、睡眠不足、焦虑和抑郁也促进了动脉粥样硬化进展。 干预措施可能包括降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高血压等，以及教育和健康饮食、运动和戒烟。
图 通过个体化治疗愿景逆转早期动脉粥样硬化：预防ASCVD的精准医疗方法 基于危险因素的评估不精确 目前的风险评估基于年龄、性别和传统危险因素（LDL-C、收缩压、吸烟等）。这些工具在人群层面有效，但在个体层面的预测能力较差，也不能监测动脉粥样硬化的进展速度。重要风险增强因素，如炎症性疾病很常见，但不包括在常规的风险评分中。 因此，在个人层面，通过危险因素判断动脉粥样硬化非常不准确，有人风险评分低，但有可能动脉粥样硬化可能已经到极晚期，有的人短期内评估为高风险，但实际上却没有动脉粥样硬化。 大多数中青年不符合用药干预的标准，LDL-C往往不会得到治疗。但在生命早期控制危险因素，即在动脉粥样硬化早期或亚临床期时，降低ASCVD的相对风险获益更大。 文章指出，影像学检查是目前唯一可直接识别动脉粥样硬化的方法，超声评估的外周动脉斑块和冠脉CT发现的钙化已被证明有用。联合生物标志物可增加动脉粥样硬化和心血管事件的预测。 对动脉粥样硬化早期干预的基本原理 世界卫生组织 (WHO)目前建议，尽早发现心血管病非常重要，开始进行咨询和药物治疗，代表了重要的认识转变，即从二级预防转向一级预防。 越来越多的证据支持，早期干预亚临床动脉粥样硬化的基本原理，类似于预防慢性肾脏病和糖尿病等其他慢病。 就像在患者出现糖尿病并发症之前延迟控糖不可接受，目前需要探索是否可以通过治疗亚临床动脉粥样硬化，来减少动脉粥样硬化和心血管病事件。 对于年轻人中控制吸烟、肥胖和高血糖的措施，几乎没有争议；但关于在生命早期应该如何评估和控制血脂水平，仍存在不确定性。 研究表明，年轻时有较高水平LDL-C的居民，心血管病风险更大，支持在生命早期控制LDL-C。家族性高胆固醇血症治疗指南已提倡早期治疗，但不是基于影像学而治疗。 在50~60岁无症状的人群中，隐匿性动脉粥样硬化的患病率已经较高了，还有可能进展。2020年，全球30~79岁人群中颈动脉粥样硬化的患病率估计为21%，相当于有8.15亿患者。 有证据表明，与老年人相比，在50岁以下人群中，通过改变生活方式和药物治疗预防心血管事件更有效。但目前仍缺乏关于筛查和治疗年轻人ASCVD风险的随机对照试验，有必要评估在无症状年轻人中检测和管理亚临床动脉粥样硬化的效果。 在年轻和中年人群中开展的一些研究提示，识别亚临床动脉粥样硬化以及早期干预危险因素，可减少未来不良事件的发生。 动脉粥样硬化在中轻年队列中的真实患病率仍不确定，也需要研究在年轻人群中进行筛查和坚持预防的可接受度。 早期亚临床动脉粥样硬化进展研究（PESA）入选了40 ~55 岁健康成年人，超声检查显示60%有外周动脉存在斑块，大约40%没有任何冠脉钙化的居民中检测到外周动脉有斑块。 研究发现，生活方式因素会影响亚临床动脉粥样硬化，大量基线时颈动脉或股动脉有斑块者在6年随访时似乎动脉粥样硬化消退。而斑块总负荷较低者更有可能消退，这表明该疾病可能更容易在早期阶段得到改善。这一发现强调，在疾病进展的早期阶段启动干预措施的价值和潜在益处。 影像学：转变动脉粥样硬化管理的重点 超声、CT和磁共振成像，可以明确动脉粥样硬化程度，反映了遗传和暴露于已知和未知危险因素的综合结果。 鉴于影像学是识别和定量斑块的唯一方法，在动脉粥样硬化研究中发挥着关键作用，可通过筛查、早期诊断、指导治疗和监测治疗反应。 动脉超声可分析斑块和斑块成分的存在和负荷，提供关于疾病的空间范围信息。超声可能是一种个体化预防策略的理想工具，但这种方法还没有经过评估。 冠脉CT识别的钙化已被用作动脉成像动脉粥样硬化的替代物。美国指南已建议使用冠脉钙化评分改善风险分类，以判断40岁以上的成年人是否应使用他汀。 计算机断层扫描冠状动脉造影（CTCA）即冠脉CT，已成为一种无创简便的诊断方式，用于评估冠脉全程的病变。除了冠脉脂肪组织和脂肪衰减指数之外，还可发现显著的冠狭窄，以及非阻塞性冠脉斑块和判断斑块成分。造影剂反应率非常低，尤其是严重不良反应。冠脉CT的放射量为1~5 mSv，而个人的年背景辐射就已经达到了2.5~6 mSv。 发现亚临床动脉粥样硬化，还可以改善临床医生与患者之间的风险沟通。最近的一项综述和荟萃分析表明，发现亚临床动脉粥样硬化与患者的心血管风险降低相关。 生物标志物 生物标志物可能有望识别无症状早期动脉粥样硬化的患者，并将从血管成像筛查和早期干预中获益最大。已被证明可对ASCVD风险进行重新分类的生物标志物包括脂蛋白(a)、高敏肌钙蛋白和N末端B型利钠肽原。 临床上可用的测量方法是高敏C反应蛋白，它是一种与心血管事件风险相关但与动脉粥样硬化无关的循环炎症生物标志物。但高敏C反应蛋白是一种非特异性急性期反应蛋白，不过缺乏与动脉粥样硬化的因果关系。 蛋白质组学和代谢组学分析已经确定了与亚临床动脉粥样硬化影像学证据相关的各种循环蛋白和代谢物，显示出了作为生物标志物的前景。 转变观念 作者指出，心血管病一级预防面临的主要挑战是，需要改变人们（尤其年轻人）的心态，需要强调的是，动脉粥样硬化是一种疾病，如果早期干预，可阻止进展或治愈。 从儿童早期开始的健康促进计划有可能减轻心血管病的全球疾病负担。需要数据表明，基于这些新的（生物）影像学标志物进行干预的无症状年轻人的预后得到改善。 亚临床动脉粥样硬化在中年人中的患病率很高，但并非所有人其一生中都会发生临床事件。单纯影像指导的早期治疗可能会带来过度治疗。但过度治疗是大多数医学干预措施的固有风险，甚至是二级预防的干预措施也是如此。例如，心肌梗死后，建议进行抗栓和降胆固醇治疗以预防未来的缺血事件，但相当一部分未经治疗者永远不会发生第二次事件。 使用冠脉钙化评分可显著减少过度治疗。与目前的风险评分和心血管病预防建议相比，使用影像学结合其他生物标志物的过度治疗风险预计会更低。 来源： Personalized Intervention Based on Early Detection of Atherosclerosis:JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol, 2024, 83(21): 2112-2127. 本刊所有文章全部免费阅读和下载！ |
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