日间手术病历作为一种特殊类型的病历，随着日间手术技术的推行，对于日间手术病历的书写规范更是备受关注。
近些年，为了规范日间手术病历的书写，业内推出了《日间手术病历书写规范专家共识》及《日间诊疗病历书写基本规范》（试行）等重要文件。这些规范文件均对日间手术病历的书写提出了明确要求。根据《日间手术管理导则》的指示，日间手术病历的书写内容可谓丰富而详尽。日间手术病历的内容：包含了病历首页、日间手术入出院记录、授权委托书、知情同意书等关键信息，这些都是确保患者权益和医疗质量的重要文件。此外，还有手术安全核查表、手术风险评估表、手术记录等，这些内容能够全面反映手术过程中的安全状况和风险评估。同时，麻醉记录及评估表、出院评估表也是不可或缺的一部分，它们记录了患者在手术过程中的麻醉情况和出院时的身体状况。此外，实验室检查及特殊检查、医嘱单等也是日间手术病历的重要组成部分，为医生提供了患者治疗和康复的详细信息。 为了更好地指导医生进行日间手术病历的书写，这些规范文件还详细规定了书写时限、内容及格式要求，并附有相关表格供医生参考。日间手术病历书写规范的制定和实施对于保障患者权益和提高医疗质量具有重要意义。医生们应该认真学习这些规范文件，严格按照要求书写病历，以确保医疗工作的顺利进行。今天就结合现有的日间手术病历书写规范，跟各位一起来看看如何书写一份合格的日间手术病历。这期内容结合这下边这张图表来看：
非标黄内容参照普通病历书写，标黄的内容为日间手术病历的特有内容书写模版一个个来看：日间手术入院记录涵盖患者基本信息、紧急联系人详情，便于术后随访。重视患者主诉，详录现病史、既往史，助力精准治疗。深入挖掘个人史，包含生活、家族病史，全方位掌握身体状况。体格检查记录详尽，直观展现患者状况。新增门（急）诊诊断内容，反映病情变化，确保医生掌握最新病情，提供精准治疗。
术后病程及谈话记录存在重复，建议整合以简化流程，病情稳定时可省略重复记录以节省时间。但病情变化如需紧急抢救、有创操作或转入专科治疗时，需及时记录详细过程。转入专科病房等情形应遵循《病历书写基本规范》，确保病历完整准确。整合记录的同时，确保关键时刻准确及时记录病情变化和治疗，提供高质量医疗服务。 
日间手术出院记录，是患者健康的全景图。它包含患者基本信息、入院身体状况、诊疗经过、出院诊断及医嘱。记录精确标注了患者姓名、年龄、入院出院日期，详述入院时症状、体征及初步诊断，详尽记载治疗过程，并重点强调出院时的病情控制及潜在风险。最后，提供饮食、药物及康复指导，助力患者康复。
日间病历模版4（日间手术入院记录麻醉门诊术前、麻醉前分析与评估） 日间手术患者的检查与评估主要在门诊阶段完成，涉及麻醉适应性和手术适宜性。麻醉门诊的术前分析与评估尤为关键，可协助医生排除手术禁忌证患者。只有通过麻醉门诊审查，并确认适合日间手术的患者，其评估表才会保存在住院病历资料中，以保障后续医疗顺利，确保手术安全并提升医疗效率与患者体验。
在患者出院时，可以采用全面设计的出院评估表来细致评估其身体状况，包括生命体征、活动能力、不适感、疼痛缓解及外科性出血等关键指标。对于未达出院标准或需延迟出院的日间手术患者，要书写详尽病程记录，将其病历转为普通住院病历，系统跟进康复情况，并记录转变原因，让患者及家属了解决策考量。
补充：在《日间诊疗病历书写基本规范》（试行）中，为了让医生们更精准地把握患者的状况，特地引入了《PADS 评分量表》和《日间手术患者出院评估表》，这两份表格细列出了评估的要点，各医疗机构可根据实际情况灵活选择、增减内容的空间。
患者入院时，要核对患者的基本信息，并对其进行专业入院宣教，介绍医院环境、设施，解答患者疑虑，详细解释医保政策，保障患者权益。告知书内容可参考如下内容：
日间手术护理记录单采用表单式设计，高效捕捉术前、术中、术后的核心护理信息，便于医护填写与查阅，提升患者护理体验。表单简化记录流程，便于患者家属和医疗团队了解护理情况，有助于提升日间手术效率，确保患者安全与舒适。
日间手术病历简化了繁琐流程，以高效护理记录单替代三测单，提升可读性与实用性。新记录单涵盖入院评估、术前宣教及详尽的术前术后记录，确保服务高效安全。
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