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57岁的L先生已经服用精神类药物十余年了，最开始是小中风引起的情志变化，属于脑梗后抑郁。从那之后就再也停不了药，一直服用十余年，来就诊时还在服用劳拉西泮、盐酸曲唑酮、奥氮平等药物。中间也因为担心西药副作用试图自己停药，每次自行停药的结果就是引发停药副作用：严重失眠伴随情绪波动，这让L先生对停药失去希望，一直到遇见问止。 首次就诊，约法三章L先生第一次看诊只是来咨询一下，看看传说中的问止中医有没有办法帮助他停药，心里其实也不抱太大希望。 首次看诊，我了解L先生的诉求后，除了详细询问病情，我还加重在讲解停药的重点：治疗期间即使自觉情况良好，也绝对不能擅自减量服用精神类西药！必须严重遵守医嘱，确认病情稳固后缓慢减药，直到完全断绝西药。 擅自减药，容易出现反跳作用，除了出现病情波动，甚至可能出现加回原来剂量也控制不住病情的情况。 L先生是一个谨慎的人，听完我首诊的详细分析跟用药方案、减药指导之后并没有取药，而是思考一周决定能够配合我的治疗才重新挂号看诊取药。 首诊情况首诊主诉：焦虑症抑郁症十余年。最初发病是小中风后开始出现情绪低落跟失眠的情况。目前服用药物：早晨空腹吃波依定（非洛地平缓片）5毫克，吃完早饭吃盐酸度洛西汀肠溶胶囊3粒60毫克，晚上睡前吃劳拉西泮片1毫克2片，盐酸曲唑酮片50毫克1片，奥氮平片2.5毫克1片。 服药情况下仍然入睡困难，躺1小时能入睡，严重时会彻夜不眠。服药情况下情绪相对平稳。
我将诸症录入中医大脑，推高“郁证”作为主症，中医大脑也很精准地给出了温阳利水、泻火消痞的组方，首次开方我先予一周用量。 二诊加用水蛭地龙等虫药二诊情况稍好转。反馈如下：服药后第二天放屁多。大便增多，每天2-3次，水便。小便更黄。小便泡泡多改善。饮食如前。咽痒、咳嗽稍好转。入睡困难如前，一小时能入睡。早醒，4-5点醒来不能再入睡。 这次由于有其他因素影响睡眠，我了解情况后给与一些睡前助眠小建议帮助加强睡眠质量。 同时在用药上考虑到最初是脑梗引起的情志变化，这次在原方基础上加上由地龙和水蛭组成的通降丸来活血化瘀、化痰通络加强药效。再开7剂处方。
这里插入一则小科普：有焦虑的患者本身较敏感，天气变化、饮食作息改变或其他的事件刺激都有可能导致情绪跟睡眠情况波动，服药调理期间恢复一般呈现波动式好转，很少有一帆风顺见好的，有波动时家人如果能多鼓励、支持患者继续坚持服药会有更好的疗效。切忌因为患者自我感受不好，自行停服西药或中药导致进一步加重病情波动。 三四诊，睡眠显著改善三诊时L先生反馈，加上丸剂对证治疗后疗效显著：入睡困难改善，躺半小时左右能睡着。早醒情况改善，睡到6点起床。情绪平稳。 L先生表示“生病以后从来没有过一觉到天亮”！这次的疗效大大的增强了L先生的信心，决心好好喝药争取早日减药成功。服药有效，继续守方服用。 四诊睡眠情况进一步好转：入睡困难改善，躺半小时左右能睡着。早醒情况改善，一周有两天一觉到天亮。情绪平稳。 同时这次L先生的舌图出现明显变化。原本脑梗后舌头不能上卷，之前拍摄舌下静脉有困难，这次能自己卷舌了。 五诊病情平稳，开始减西药L先生服药1个月后，睡眠好转，近期夜间10-11点睡着，5点自然醒。 情绪相对平稳。 五诊时，大便1天1次，前干后软。小便黄（喝水少的缘故）。小便泡泡多的情况基本消失。纳可。睡前劳拉减1/2片，改为睡前吃1.5片。 我考虑患者睡眠、情绪情况良好，体质也较前好转，经过评估决定正式开始给L先生减西药——睡前劳拉西泮减0.5片，从原本的2片改为睡前吃1.5片。 同时减药前，我也跟L先生详细沟通减药后情绪跟睡眠情况可能会有的波动，是减药必须经历的反应，心理跟身体都做好准备后我们开始减药。 首次减药：睡眠波动中好转反馈六诊情况：这次减药后，夜间11点半睡觉，2-3点醒来就不能再睡。情绪平稳。虽然睡眠时间减少，起床后感觉精神够用，没有很疲惫的感觉。 L先生表示之前也自己减过西药，除了睡不好、情绪波动之外，第二天还会感觉精神萎靡，这次减药精神没有很疲倦，感觉很好，更有信心了。
持续治疗交替减药，稳中求进减药后为了稳定疗效，我继续效不更方，L先生连续服药两周。 又连续服药1个半月，L先生的睡眠情况虽然在减药后仍然缓步好转，夜间11点睡，睡到3点会醒来1次，还能再入睡。 L先生表示“感觉睡眠像是享受，以前是负担。” 评估减药后睡眠质量好转，这次换另一个药物下手。这次将奥氮平减量1/4片，连续服药两周观察情况。 调治2月：睡眠时长达到6小时这次再复诊已经是服药两个月了，L先生睡眠情况稳定在夜间10点多躺平不到11点能睡着，睡到5点多起来。情绪平稳。 评估病情平稳，我决定再次将西药减量。目前睡前劳拉1.5片，为求稳妥，这次减药剂量较轻，改为睡前吃1.25片。
治疗3月余：诉求变化，重新调方之后持续治疗，交替减药，治疗3个月，中间经历新冠疫情影响药丸运输出现过几次断药、春节期间为求稳定停止持续减药、L先生一过性睡眠不佳偷偷加减西药、看世足赛影响情绪等情况波动，目前精神类西药稳定在晚上睡前吃劳拉西泮片1毫克1片，盐酸曲唑酮片50毫克，奥氮平片2.5毫克不吃。 目前取得了阶段性的改善，但整体离减药的治疗目标还有一段距离。我嘱咐L先生，继续遵嘱按时按量服用中药，从体质上下手改善，争取早日减停西药。 经历3个月治疗，L先生表示药物减量可以暂缓，目前想先调理之前就有的早泄情况。近1个月早泄情况明显，有时未进入就射精。还有阳痿的情况，前戏时就突然疲软。 我根据重新将诸症输入中医大脑，重新拟方，加强温养下焦、补益肾阳的作用，与7天方剂同时配合通降丸继续服用以期在满足L先生的诉求同时稳固之前的疗效。 按语本案L先生的情况在西医诊断为中风后抑郁症，主要是脑梗后出现情绪低落、高兴不起来，对原本感兴趣的事情丧失兴趣，易悲观绝望，严重时会有自杀倾向。在中医诊断为郁证，常见有肝郁气滞、肝阳上亢、痰瘀内阻等证型。治疗上单纯使用西药治疗，副作用明显，同时减药困难。相较下中药治疗较西药治疗副作用更少，服用西药的同时配合中药治疗，从体质上真正的改变而不只是压制症状，能有效减少服西药药量，对于改善生活质量有确切的疗效。 |
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