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太医说：刘渡舟先生的诊治思维大概是倚靠特异性证确定类方继而进一步鉴别确定方证，这样看病又快又好。本文为系列文章《跟诊的意义》的首篇。 关键词：临证思路；方证；问诊；望诊；和解剂；表里双解剂；祛湿剂；胸胁颈项病证；小柴胡汤；柴胡桂枝干姜汤；大柴胡汤；柴胡加芒硝汤；木防己汤；张文选；跟刘渡舟学用经方 作者简介：张文选，男，博士，澳门科技大学中医药学院教授。1976年毕业于陕西中医学院中医系，1980年考取同校张学文教授的硕士研究生，1983年获硕士学位后留校任教。1985年考取南京中医药大学首届温病学博士研究生，师从孟澍江教授，1987年获博士学位。1988年入北京中医药大学任教，之后晋升为教授、主任医师，在此期间，曾跟随刘渡舟教授与赵绍琴教授学医。2007年9月入香港浸会大学中医药学院任教，2014年1月转入澳门科技大学中医药学院，任教授。近年来重点从事三方面研究：一是仲景经方方证与温病方证的研究，提出“辨方证论治体系”之辨证学理论，主张建立温病的方证体系，倡导用温病方论治杂病。在发表“论温病学理法辨治杂病”“辨方证论治体系初探”“再论温病方治疗杂病一兼论温病方证与辨温病方证的临床意义”等论文后，出版《温病方证与杂病辨治》专著一部。二是叶天士用经方的研究，从仲景经方一叶桂变通运用一吴瑭《温病条辨》方证三者的关系入手，对叶氏变通应用108首经方的基本思路与手法做了提炼与总结，出版《叶天士用经方》专著一部。继后，重新修订《温病方证与杂病辩治》，出版其增订本一部。三是遵照程门雪“余决从天士入手，以几仲师之室”（《未刻本叶氏医案·校读记》）的方法，由流返源，潜心研究《伤寒论》《金匮要略》，探索仲景原著的辨治理论以及经方的方证与临床运用，整理跟随刘渡舟先生临床抄方学习的记录，与夫人王建红合著出版《跟刘渡舟学用经方》一部。 正文： 跟诊抄方学习与单纯读老师的书或听其讲课效果完全不同，跟诊是学习老师心法的无可替代的重要方法。 此从两方面略述如下。 第一，关于“诊”。 只有跟诊才能亲眼看到老师问诊望诊的思路。 如问诊，刘渡舟先生从不随意发问，而是根据脉、色、舌象，有了初步的判断，有了某一方证的初步诊断，为了进一步确定，或者与其他方证做出鉴别，才进而问诊。 如患者胸胁痛，他会问病人口苦不苦？ 如口苦，则可以初步确定为小柴胡汤证。 接着问大便稀不稀？ 如大便稀，则是柴胡桂枝干姜汤证； 如大便干，则可能是大柴胡汤证或柴胡加芒硝汤证。 小编批注： 言下之意，刘渡舟先生认为：主诉胸胁疼痛、口苦为柴胡类方的主症之一，可以首先排除虽胸胁疼痛但不口苦的十枣汤、大陷胸汤等，也排除了虽然口苦但是无胸胁疼痛的栀子豉汤、百合地黄汤等，将方剂群首先确定了下来。 继而在柴胡类方中选择具体方剂：小柴胡汤证大便正常，大便稀选用柴胡桂枝干姜汤，大便干则是大柴胡汤或柴胡加芒硝汤。 思维大概是倚靠特异性证确定类方继而确定方证） 再如望色，刘渡舟先生很重视望色，经常会习惯性地抬头望一下病人，如面色发黧黑者，则会诊为“水气病”或“水饮”病。 如一石姓男子，先生抬头一看，见其人面色黧黑，就问，“你胃脘堵不堵”？ “口渴不渴”？ “心烦不烦”？ 病人回答：胃有时堵，口渴，心烦。 小编批注： 面色黧黑确定为水饮方群中的小青龙汤、苓桂术甘汤或者木防己汤。 刘渡舟先生在《刘渡舟医论医话100则·经方运用·怎样正确使用小青龙汤》谈到： 小青龙汤证，为水寒射肺，或寒饮内伏。 寒饮为阴邪，必羁縻阳气，而使心胸之阳不温，如是则荣卫之行涩，而不能上华于面，故患者面部呈现黧黑之色，我们管它叫做“水色”； 或两目周围呈现黑圈，互相对称，我们管它叫做“水环”； 或者在患者的额头、鼻柱、两颊、颏下的皮里肉外显现黑斑（如同妇女妊娠蝶斑），我们管它叫“水斑”。 在《回归中医·辨证论治厘正·四、辨证“辨”出来的是病机，而不是什么“证”，1 《伤寒论》“辨××病脉证”辨出来的是病机》记载 其（刘渡舟）弟子也曾说过： “刘渡舟教授擅用苓桂术甘汤治疗各种疑难杂病，他根据《伤寒论》、《金匮要略》原文所论述的脉症，将苓桂术甘汤的适应症概括为： 水舌（舌胖大、淡嫩、苔水滑欲滴）、水脉（沉弦或沉紧）、水色（面黧黑或见水斑）、水气上冲症（心悸或动悸、胸满、眩晕等）。 临床上不论什么病，只要见到上述特征性表现，就径投苓桂术甘汤，每可取得不可思议的疗效。” 三方都可以有面黑、胃胀（小青龙汤心下有水气，苓桂术甘汤心下逆满）， 于是刘渡舟先生继续问会不会口渴、心烦。 就构成而言，木防己汤有石膏，主烦渴。 而苓桂术甘汤以茯苓、桂枝为主，主症为心悸、眩晕，小青龙汤证以麻黄、干姜为主，主症为咳喘（另外两方也可以），以及唾涕泪等排泄物清晰量多（独有）。 这样一问，三方的区别就抓到了，方也就确定下来了。） 刘渡舟先生就告诉我们，这个病人是支饮，木防已汤证，为其处木防己汤。 这些“诊”的心法，只有跟诊，才能真正学到手。 另外，有一点需要特别说明，在问诊方面，刘渡舟先生最具特色的是： 不管什么病，首先必问口渴不渴、口干不干、口苦不苦。 其次必问大便稀不稀、大便干不干。 问清楚口感与大便，就基本上把握了证的寒热虚实。 小编批注： 以上或能断寒热，但难以断虚实，以脉断，兼顾形体、肌肉弹性等等可能是更好的断虚实法。
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