门诊病历应该怎么写

电子病历时代，门诊病历应该怎么写？

不管怎么写，你首先得写！医生看病后不写病历，还是医生吗？

在手写病历时代，没有哪个医生敢不写门诊病历，因为门诊病历是要给病人带走的，写得再潦草再简单，总是要写两句，不然难道让病人空手而回？

但进入电子病历时代后，门诊病历可以不给病人，部分医生就开始不写病历了，也有的是高年资专家对电子病历不熟，干脆就不写。

有的医院一个月抽查一次，就有医生一次性批量补写未写的门诊病历，但这是不允许的！门诊病历必须当日完成！最好是处理完一个病人后，同时就完成病历，医学传统自来如此，从来没有改变。事后怎么可能记得这么多病人的病情？只能编，一旦发生医疗纠纷，就属于伪造病历，是违法行为。

更多的是使用病历模板。建模板的初衷是为了方便医生，避免不必要的重复书写。但个别医生就走到了极端，模板一个字不改地引用，就连发病时间也不改，导致十几个几十个病人一模一样病情的二十年医界未睹之怪现象。

还有的以“复诊”“取药”“咨询”等为名，不进行最基本的问诊和查体，仅仅开药开检查，这种傻瓜式的诊疗完全脱离了医学的初心。

诚然，门诊医生面对的病人太多，常常忙不过来，写不赢病历。但这决不是不写病历的理由！一上午看不了80号，你就只能看60号；看不了60号，就只能看30号。总之你得写病历！这是不能突破的底线！也是医生保护自己的根本！病历都不写，怎么证明自己？又怎么保护自己？

现实来讲，门诊病历其实可以写得很简单。以下示例：

例1：“高血压复诊取药”，可以这么写：

主诉：高血压复诊

现病史：服用缬沙坦80mg Qd一个月，自测血压达标，无不良反应。

查体：血压128/76，心肺无异常。

处置：继续服用缬沙坦，80mg Qd（如不达标，或有不良反应，调整方案）

这很简单，做成模板后更简单，不至于只开药，无查体，连血压都不量一个，或血压千篇一律的“120/70”吧。

例2：“急性扁桃体炎”

主诉：咽痛两天，伴发热1天。

现病史：两天前起咽喉肿痛，今发热，最高38.8度，无咳嗽。

查体：T38.3，精神好，饮食正常。扁桃体2度肿大、充血，表面见黄色脓性分泌物。肺部无啰音。

拟诊：急性细菌性咽扁桃体炎

处置：1、居家监测体温，若持续升高或大于39度或精神状态明显变化，至医院就诊。

2、口服阿莫西林（或一代头孢、大环内脂类）。

3、发热伴明显不适时口服布洛芬（或对乙酰氨基酚）。

写成这样也就够了，不至于没有病史和查体，更不至于联合输液用多种抗生素+中药注射剂。

例3：类风湿关节炎复诊

病史：类风湿关节炎复诊。近一周双手4个掌指关节疼痛，无晨僵。服用MTX10mg/w一个月，洛索洛芬60 tid 15天，近一周伴胃不适。

查体：双手第3、4掌指关节肿胀，压痛+，余关节无异常。

诊断：类风湿关节炎（中度活动）

处置：1、复查ESR、CRP

2、停索洛索芬，改用塞来昔布100 bid。

3、调整MTX剂量 12.5 Qw。

4、一月后复诊。

不需要多余的东西，门诊病历可以写得简简单单干干净净。

不能更简单了吧，这么简单的都不愿意写，干嘛要当医生呢？