必先审因 知其标本丨王玉生治上消化道恶性肿瘤经验

王玉生系山东省德州市首届名中医、德州市中医院主任医师，从医56年，临床擅长审因论治恶性肿瘤，他认为治疗各种恶性肿瘤必须要以审因为前提，审出病之标本虚实，所谓“知标本者，万举万当。不知标本，是谓妄行。”（《素问·标本病传论》）。

食管癌、贲门癌、胃癌及十二指肠癌皆属于上消化道癌，临床最多见的是食管癌和胃癌。食管癌，中医称噎膈，《素问·阴阳别论》云：“三阳结，谓之膈”。隋代巢元方在《诸病源候论》中认为此病是由忧患所致，“忧恚则气结，气结则不宣流，使噎。噎者，噎塞不通也”。明代张景岳在《景岳全书》中不但论述了噎膈的成因，“噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成”，并载有治法，“凡治噎膈，大法当以脾肾为主……凡气血俱虚者，宜五福饮及十全大补汤……”，致后世多提出气血亏虚、胃气不降致噎膈，有提出痰湿阻滞所致者，亦有提出湿毒血瘀所致者。胃癌，中医称之“反胃”“积聚”“伏梁”等，《灵枢·五变》云：“脾胃之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起”。《诸病源候论》载：“其气逆而成反胃也，则朝食暮吐，暮食朝吐，心下牢大如杯。”此论述和胃癌的症状表现极为相似。王玉生对胃癌的病因病机、审因分期的论述见《中国中医药报》2023年11月30日《王玉生审因论治胃癌》。现将王玉生治疗上消化道恶性肿瘤验案六则整理分享如下。

1.十二指肠癌术后胃胀案

王某，男，52岁，2020年3月3日就诊。患者2017年行十二指肠癌手术切除，平时有萎缩性胃炎，轻度脂肪肝。一直未复查。刻下：食欲尚可，但食后胃脘胀满，多食一点则致胀满加重或隐痛，口干口苦，周身无力，腰膝酸软，时有头晕不清，大便1~2天一次，便干，小便正常，舌后半部分苔白腻，脉沉。

病机：脾胃气虚为本，湿浊内盛为标。

治则：健脾胃治本为主，化湿浊治标为次。

处方：太子参15g，炒白术20g，茯苓15g，陈皮12g，砂仁5g，木香10g，炒枳壳12g，炒山药20g，莲子20g，鸡内金12g，甘草10g。14剂，水煎服。

4月2日二诊：药后胃胀明显减轻，大便仍干，2天一次，舌苔白腻，脉沉。守上方加灵芝12g、大黄15g、清半夏10g。30剂。

12月20日三诊：近半年患者在当地按二诊方自行购买30剂。近来一切均好，大便正常，舌苔薄腻色白，脉沉。

2021年6月15日四诊：服完30剂药后，自感一切均好，后半年未再服药。近几天感口干口苦，食欲下降，胃脘又感胀满，周身无力，舌苔薄腻，脉沉。考虑有湿热之象，故守二诊方去灵芝，加半枝莲30g、木香10g。30剂。

11月30日五诊：停药3个月后自感各方面良好。近10天来又感胃胀满，大便难排，2天一次，舌苔薄腻色白，脉沉。仍是脾胃气虚为主，嘱以首诊方继服30剂。

2022年2月22日六诊：患者各方面情况良好，春节停用十几天药后未感到不适。舌苔薄白，脉沉。嘱其尽量不能停药时间过长，可常服中成药香砂六君子丸，10盒。

2024年3月25日电话随访，因各方面情况良好，只服用了半年药丸，现一切均好。

按 该患者平常即有萎缩性胃炎，素体气虚，又加上十二指肠癌的手术治疗，致脾胃更加虚弱，所以审因定为脾胃气虚为本，治疗以健脾胃治本为主，自初诊至今已四年，未改动治疗原则。脾胃功能得以恢复，湿浊得清。

2.胃癌术后呕吐案

王某，男，59岁，2011年7月22日就诊。患者2011年6月20日行胃癌手术，1次化疗，昏迷3天后恶心呕吐多次、大吐血2次，均有100ml，随之输血400ml，于7月11日出院。后恶心呕吐半个月。就诊时仍恶心时作，每日呕吐2~3次，不能进食，食后即欲吐，周身无力，明显消瘦，体重50kg（病前体重90kg），行走必须由人扶持，大便黑，日1~2次，大便极少。舌质淡，苔薄白，脉沉迟。

病机：中焦虚寒为本，湿毒内停为标。

治则：温脾和胃，清解余毒。

处方：太子参15g，白术15g，云茯苓15g，山药20g，莲子肉20g，砂仁5g，枳壳12g，木香10g，吴茱萸10g，香附12g，干姜12g，白英20g，半枝莲30g。因服药困难，水煎后用药液灌肠，每日3次，每次100ml，连续灌肠6天。

7月30日二诊：以上方灌肠6天，恶心呕吐消失，已能进食，但食量很少，再嘱其以上方水煎口服10剂。

8月12日三诊：药后各症明显减轻，大便正常，嘱以前方继服。

2012年8月13日患者来电说去年中药治疗4个月后，各方面情况良好，饮食正常，体重已恢复病前，现已能参加体力劳动，一切正常，所以未再做任何检查及治疗。

按该患者是典型的胃癌手术及化疗治疗后所致中焦阳气亏虚证，采用益胃气、助脾阳的参、术、姜、萸等药，使中气渐旺，共用药4个多月，最终身体复原。这也充分说明了助阳益气健脾的重要作用。

3.食管癌术后淋巴转移案

魏某，男，63岁，2020年2月19日就诊。患者2018年11月行食管癌手术，化疗3次，因副作用大而停止。病理检查结果为中分化鳞状细胞癌。2019年5月4日在当地医院行胃镜检查，结果提示食管癌术后，残胃炎，胃窦变形，淋巴结内可见癌转移。刻下：不欲食，食后胃中胀满不舒，时有恶心。偶有头痛，心慌，口干，怕食凉，胸闷气短，周身无力，畏寒，明显消瘦。体重60kg（手术前80kg），舌质瘦小，色暗红，苔薄白，脉缓无力，时有结代。

病机：脾胃阳虚为本。

治则：补中阳，健脾胃，增进食。

处方：红人参片15g，炒白术20g，茯苓15g，炙甘草12g，木香10g，砂仁5g，炒枳壳12g，炮姜12g，菟丝子20g，灵芝12g，炙黄芪15g，炒山药20g，姜半夏10g。14剂，水煎服。

3月9日二诊：恶心已无，其他症状无变化，守初诊方加陈皮12g。14剂。

3月23日三诊：食欲有增，但仍食后不舒，舌脉同前。守二诊方加黑附子（先煎）10g、炒麦芽15g、焦神曲12g，将炙黄芪改为30g。30剂。

5月5日四诊：守三诊方将黑附子改为12g。30剂。

8月24日五诊：患者诉服完药后各方面都很好，就不愿继续服药，故停药近2个月，近几天来又出现食欲不好，畏寒怕冷，吐少量白痰，气短，周身无力。舌质瘦小，色暗红，苔薄白，脉缓无力。仍以温补中焦之气为主。守初诊方，去菟丝子、灵芝、炙黄芪，将红人参片改为太子参，将黑附子改为15g，加补骨脂15g。30剂。

9月25日六诊：9月15日在某医院复查CT，结果提示术区未见明显转移复发征象，肺上叶及左肺下叶有微小结节，左肺下叶考虑慢性炎症。食后略有胀感，较前好转，仍怕凉，大便偏稀，手足凉。舌质瘦小，色暗红，少苔，脉细散乱。舌象又现胃阴虚之象，现补脾胃以补阳为主，兼以养胃阴。处方：红人参15g，炒白术20g，茯苓15g，炙甘草12g，炮姜12g，黑附子（先煎）35g，炙黄芪30g，菟丝子20g，炒山药20g，女贞子20g，铁皮石斛15g，巴戟天15g，木香10g。30剂。

2021年5月12日七诊：患者自认为现一切正常，感觉良好，药也难喝，故近半年未有复诊、服药。现食欲一般，有时胃中难受，仍有口干，四肢凉，怕冷。舌仍瘦小，少舌苔，脉细。守六诊方加鹿角霜15g，黑附子改为40g。30剂。

8月16日八诊：30剂药后又停药3个月，现各方面情况良好，近来口干口苦，时气短，食欲一般，舌脉同前。守七诊方去鹿角霜，加鹿角胶（冲服）6g。30剂。

9月20日九诊：食欲有增，口干口苦减轻，舌脉同前，守八诊方，30剂。

11月15日十诊：11月11日胃镜复查提示食管癌术后未见溃疡肿物。现食欲一般，食后有时会胃胀，但仍畏寒、足凉，舌脉同前。处方：红人参15g，炒白术20g，茯苓15g，炙甘草10g，炒山药20g，补骨脂15g，鹿角胶（冲服）8g，菟丝子20g，巴戟天15g，黑附子（先煎）40g，女贞子20g，铁皮石斛15g，天花粉15g。30剂，隔日1剂。

2022年2月25日十一诊：近来各方面情况可以，守十诊方30剂，隔日1剂。

按 本案患者术后又经3次化疗，导致脾胃阳虚，在脾胃功能非常亏虚的情况下，助阳需缓慢进行，所以只用了炮姜、菟丝子、姜半夏轻度温补，待脾胃阳气渐复，到三诊时才加入了补阳重剂黑附子10g，至六诊将黑附子逐渐增加到35g，又加入了鹿角霜、巴戟天，同时加入石斛、女贞子以缓胃阴的不足，起到了阳得阴助的作用。

4.食管癌无手术无放化疗案

刘某，男，76岁，2017年6月14日就诊。患者食东西咽下阻挡感5个多月，近1个月来加重。伴有咳嗽阵作，吐痰黏稠，有时色白，有时色黄，头晕头痛，以头两侧痛重，周身无力，双下肢酸软，食欲可，但较前减少。近来消瘦明显，体重减轻5kg，大便2日一次，质干，舌苔薄腻微黄，脉沉细弦。医院诊断为食管下段肿瘤、肺气肿、脑萎缩。病理检查结果提示食管浸润性癌，符合腺癌。患者拒绝手术及一切放化疗治疗。

病机：脾肺气虚为本，痰热瘀毒为标。

治则：清化痰热，活络解毒，软坚散结，以治标为主。

处方：醋鳖甲30g（碎末），郁金12g，海藻30g，虎杖15g，半枝莲30g，五指毛桃12g，冬凌草15g，三叶青15g，白英20g，浙贝母15g，全蝎6g，蜈蚣3条，赤芍15g，藤梨根20g。体外培育牛黄0.3g，7盒。7剂，水煎服。服用方法：凉水浸泡1小时，煮开后25分钟左右滤出药液250ml~300ml。药渣煎第二次，煎法同第一次，滤出药液250ml，两次药液混合沉淀后分2次服。第一次上午9点半至10点服，第二次晚上睡觉前服。体外培育牛黄在第一次服药时随汤药一起服下。

6月30日二诊：患者为省钱2天1剂药，药后咽下阻挡感减轻，其他症状同前。守初诊方加垂盆草20g，7剂，人工体外培育牛黄，7盒。

7月25日三诊：患者仍2~3日服药1剂。自述药后效果非常明显，咽食物后阻挡感明显减轻，但仍咳嗽，吐白痰，舌苔薄腻色白，脉沉细弦。守二诊方去垂盆草，加重楼10g、炮姜10g、太子参20g、炒山药20g，7剂，人工体外培育牛黄，7盒。

9月15日四诊：电话随访，患者儿子诉患者现食后咽下阻挡感完全消除，咳嗽吐痰也明显减轻，体重已恢复至原来，但患者拒绝继续服药治疗。

2018年2月18日五诊：电话随访，因家庭经济困难，患者认为其一切正常，不再服药。

10月5日六诊：电话随访，患者儿子诉患者于8月底因突发吞咽困难入住本地医院，检查结果提示食管肿瘤已阻塞整个食管，于9月26日去世。

按 本案以清化痰热、活络解毒、软坚散结治标为主，效果明显以后，在三诊时加入了炮姜、太子参以助脾气，只因经济条件所限，仅治疗几个月，不连续间隔服药，但仍达到了咽食物阻挡感完全消除的结果。本案也体现了“急则治标，缓则治本”治疗原则的正确。

5.贲门癌术后口吐黏沫案

赵某，男，49岁，1987年12月14日就诊。患者1987年6月贲门癌手术后，一直口吐黏沫，不欲食，10月份做2次化疗后导致饮食不下、吐黏沫加重，故停用化疗。刻下：不欲饮食，食后胃脘胀满，稍食多一点则胀满、吐黏沫加重，呃气频作，近2天来食后即吐，并伴轻微胃痛，舌质淡白，苔薄腻色白，脉沉缓无力。

病机：脾胃气虚为本，湿浊内阻为标。

治则：急则治标，缓则治本，先治以化湿浊降胃气。

处方：炒白术20g，炒枳壳12g，木香10g，砂仁5g，清半夏12g，茯苓15g，苏梗10g，陈皮12g，甘草10g，竹茹10g。15剂，水煎服。

1988年1月10日二诊：药后食欲增加，吐黏沫已基本消除，仍有不定时的呃气，周身无力，脉舌同前。守初诊方加党参15g，将茯苓改为20g。30剂。

3月18日三诊：药后患者又在当地自行购买了30剂药。现食欲、进食正常，其他症状也基本消除。舌质淡白，苔薄白，脉沉缓无力。守二诊方加炒山药20g，将党参改20g。30剂。

8月22日四诊：近5个月来患者只服用60剂，一切良好。近5天来胃脘胀痛，时吐酸水，大便不成形，并有下坠感，舌质淡白，脉沉。仍以健脾温胃法治之。处方：太子参20g，炒白术20g，炒枳壳12g，茯苓15g，炒山药20g，莲子20g，砂仁5g，木香10g，姜半夏10g，炙甘草10g，苏梗10g，炮姜12g。30剂。

1989年4月26日五诊：患者近半年来各方面都好，因经济困难只服用60剂，近3天来又感胃脘胀满，吐酸水，食欲尚可。守四诊方加焦三仙各12g。30剂。

1990年2月13日六诊：近1年来一切情况良好，近半月来因感冒出现食欲不佳，吐白黏沫，大便3~4天一次，手足凉，体温37.3℃，舌苔白厚，脉数。处方：藿香12g，佩兰12g，紫苏10g，炒白术20g，清半夏10g，陈皮12g，砂仁5g，炒枳壳12g，炒山药20g，莲子20g，木香10g，党参15g，火麻仁12g。7剂。

2月22日七诊：药后各症已消，舌苔薄白，脉沉，予四诊方30剂。

1991年5月22日八诊：现一切均好，患者按四诊方抓药服用，时用时停。1992年11月30日，其家人告知患者现各方面良好，已能参加田间劳动。

按 本案患者手术、化疗后导致吐黏沫加重，不欲饮食，稍多吃一点则胀满加重，食后呕吐，审其因是脾胃气虚不得运化水湿，为本，呕吐及吐黏沫是本病之标。本着“急则治标，缓则治本”的原则，所以首诊用二陈汤加枳术丸加味，待湿祛胃开、食欲增加、吐黏沫消除后，二诊加入党参，乃成六君子汤合二陈汤，标本同治，脾胃和解，湿浊消除，故达到患者4年后能田间劳动的效果。

6.贲门癌无手术无放化疗案

徐某，男，66岁，2019年9月30日就诊。2019年9月25日在当地医院做病理检查，诊断为贲门中低分化腺癌，家人商议决定，不手术，不放化疗，仅用中药治疗。刻下：自感食东西后胃上口有阻挡感已20多天，近3天加剧。有时有如刀割样刺痛，食欲尚可，但食后胃部有胀感，气短憋气，咳嗽，时有痰。有气管炎病史。近来消瘦明显，现在体重52kg，二便正常，舌质淡白，苔薄白，脉细弦、右脉细滑，血压155/95㎜Hg。

病机：肺脾气虚为本，湿毒瘀血内阻为标。

治则：以补肺脾之气治本为主，佐以清化湿毒软坚治标。

处方：鳖甲30g（碎），郁金12g，夏枯草30g，海藻30g，虎杖15g，半枝莲30g，全蝎6g，蜈蚣3条，蚤休15g，昆布20g，三叶青15g，冬凌草15g，藤梨根12g，红人参15g，炒白术15g，茯苓15g，炒山药20g，炙黄芪15g。14剂，水煎服。灵芝12g，炙黄芪15g，开水泡茶饮，10剂。

10月13日二诊：药后进食增加，食后阻挡感减轻，未出现刀割样疼痛，舌脉同上。血压150/95㎜Hg。守初诊方去山药，加炒枳壳12g，30剂。

11月17日三诊：食后阻挡感完全消除，进食增加，体重55.5kg。舌质淡白，苔薄白，脉细缓无力。血压155/90㎜Hg。守二诊方去藤梨根、昆布，加莲子20g，将半枝莲改为40g，30剂。炙黄芪15g，太子参15g，开水泡茶饮，30剂。

12月29日四诊：仍有活动后气短，其它症状全无，舌脉同前。血压150/90㎜Hg。守三诊方，30剂，隔日1剂，茶饮方守上方，30剂。

2020年6月3日五诊：因疫情严重，患者女儿来医院诉患者现在一切安好，予四诊方30剂，茶饮方守上方，30剂。

按 患者食后阻挡感并有刀割样疼痛，说明癌瘤在贲门处已严重阻碍食物的通过，脉弦又滑为湿毒之象。舌质淡白、气短咳嗽、胃胀满为肺脾胃气虚证候，故审因为脾胃肺气虚为本，湿毒血瘀为标，首诊即以补脾肺治本、清湿毒软坚治标为治法。服药14剂后刀割样疼痛已无，他症亦减，说明审因正确，治疗恰当。

— 完 —