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《Frontiers inEndocrinology(Lausanne)》 2024 年5月2日在线发表香港特别行政区The University of Hong Kong的Chariene Shao-Lin Woo , Ronnie Siu-Lun Ho , Grace Ho ,等撰写的《使用世界卫生组织2022分类的无功能垂体神经内分泌肿瘤的临床病理研究。A clinicopathological study of non-functioning pituitary neuroendocrine tumours using the World Health Organization 2022 classification》（doi: 10.3389/fendo.2024.1368944. ）。
背景: 2022年世界卫生组织(WHO)垂体神经内分泌肿瘤(PitNET)分类取代了之前2017年的分类，进一步巩固了转录因子(TF)在PitNET诊断中的作用。在这里，我们调查了2022年世卫组织分类与2017年分类在无功能PitNET (NF-PitNET)患者队列中的临床应用。 垂体神经内分泌肿瘤(PitNET)的分类自2004年以来不断发展，从基于血红素和伊红(H&E)染色、垂体前叶激素免疫组织化学(IHC)染色和临床表型的系统，发展到2017年世界卫生组织(WHO)首次引入的转录因子分类。以及最新的2022年WHO分类，其中PitNET谱系构成了分类的核心。在2017年WHO分类中，在根据其谱系将PitNET划分为亚组时，提倡使用转录因子染色来补充传统的垂体前叶激素IHC染色。因此，POU 1类同源盒1 (Pit-1)阳性且IHC染色为生长激素(GH)、泌乳素(PRL)或促甲状腺激素(TSH)的肿瘤分别被归类为生长激素细胞瘤、泌乳素细胞瘤或促甲状腺素细胞瘤。促肾上腺皮质激素瘤以T-box家族成员TBX19 (TPIT)阳性为特征，而促性腺激素细胞瘤以类固醇生成因子(SF-1)阳性为特征。垂体激素和转录因子均呈阴性的PitNETs被称为零细胞PitNETs，而多激素和双/三重PitNETs的特征是不止一种激素或转录因子呈阳性。在最新的2022年WHO分类中，转录因子在PitNET分类中的作用得到了进一步巩固，所有PitNETs归为4个单独的实体，即pit -1谱系、Tpit -谱系、SF -1谱系PitNETs，以及没有不同细胞谱系的PitNETs。后者包括2017年WHO分类中定义的零细胞和双/三重PitNETs。从“分泌激素腺瘤”到“-细胞瘤（-trophic tumours）”的命名转变，以及“-谱系PitNET”的最新使用，突出了转录因子在细胞分化和调节中的重要性。 无功能PitNET (NF-PitNET)是一种与激素分泌亢进的临床证据无关的垂体肿瘤，占PitNET的三分之一和垂体大腺瘤的四分之三。值得注意的是，这种基于转录因子的分类特别实用，因为NF-PitNET通常在利用转录因子后鉴定出不同的细胞谱系。高达95%的最初激素阴性PitNETs的转录因子染色呈阳性。然而，自2022年WHO发布最新分类以来，其在NF-PitNETs中的临床应用及其对长期预后的影响仍有待评估。事实上，有人认为更新后的病理分类的临床意义有限。因此， 我们开展了这项研究，利用当地的NF-PitNETs患者队列，研究2022年WHO分类与2017年WHO分类的临床效用。该研究检查了这些转录因子与临床特征和放射学特征的横断面关联，以及它们与长期结果发展的纵向关联。 方法: 共招募了113例2010年至2021年间在香港玛丽医院接受切除术并随访的NF-PitNET患者。手术标本重新染色检测三种TF:甾体生成因子(SF-1)、T-box家族成员TBX19 (TPIT)和POU 1类同源盒1 (Pit-1)。通过logistic和Cox回归分析评估不同NF-PitNET亚型与肿瘤相关结局的关系。 招募 这是一项根据《赫尔辛基宣言》在香港玛丽医院进行的单中心回顾性观察性研究。研究方案由香港大学/医院管理局香港西区院系机构伦理检讨委员会(Ref: UW 20-672)审核和批准。由于对参与者的风险最小，因此放弃了书面知情同意。在2010年1月1日至2022年3月31日期间首次出现并接受神经外科手术切除的18岁或以上患者，通过香港医院管理局的临床数据和报告系统(CDARS)识别并使用其电子健康记录进行验证。在这项研究中，排除标准包括已知多种内分泌肿瘤遗传综合征的种系突变携带者。此外，组织学标本未显示存活的垂体组织或没有足够的组织块用于染色的患者也被排除在外。 临床评估 通过香港医院管理局的临床管理系统(CMS)检索和检查纳入研究对象的临床和人口统计数据，以及他们的就诊和入院记录。术前激素检查的生化结果包括血清PRL、TSH、游离甲状腺素(fT4)、促肾上腺皮质激素(ACTH)和皮质醇、卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、睾酮(男性)、雌二醇(女性)、生长激素(GH)、胰岛素生长因子-1 (IGF-1)和α亚基。记录垂体手术入路、手术时间及术后并发症。 组织学分析 对于所有被纳入的参与者，他们的手术标本的档案切片被检索，PitNET的病理诊断由经验丰富的神经病理学家确认。取手术标本用福尔马林固定、石蜡包埋块，使用Leica BOND III全自动原位杂交(ISH)染色系统对转录因子SF-1、TPIT和Pit-1进行染色。使用以下市售抗体和浓度:TPIT (Sigma-Aldrich, 1:200)， SF-1 (R&D, 1:250)和Pit-1 (Santa Cruz, 1:200)。如果之前没有重新染色Ki-67增殖标志物(Dako, 1:250)、泌乳素(Dako, 1:20)、卵泡刺激素(BioG, 1:20 0)、生长激素(neomark, 1:3000)、ACTH (Dako, 1:40)和/或TSH (BioG, 1:20 0)，也进行了重新染色。根据世界卫生组织2017年和2022年的分类，将NF-PitNETs分为不同的亚组。 临床变量和肿瘤相关结果的定义 在本研究中，NF-PitNET的诊断是基于缺乏垂体激素超量的临床和生化证据，包括肢端肥大症、库欣综合征、甲状腺素亢进症和提示泌乳素瘤的显著高泌乳素血症。后者被定义为血清泌乳素水平升高高于2000mIU/L。垂体功能减退症被定义为缺乏一项或多项垂体前叶激素，其个体激素临界值根据QMH的实验室参考区间确定。中枢性甲状腺功能减退症定义为血清fT4低，血清TSH正常或低。继发性皮质醇不足被定义为血清早晨皮质醇水平低，血清ACTH正常或低，或刺激皮质醇峰值低于500nmol/L, 1微克短同步试验(SST)中基础ACTH低或正常。促性腺激素促性腺功能减退症被定义为女性出现少经或继发性闭经伴低血清FSH，或男性出现性腺功能减退症状伴低早晨睾酮。α亚基水平升高的定义为男性高于0.5ng/ml，绝经前女性高于1.2ng/ml，绝经后女性高于1.8ng/ml。永久性颅内尿崩症(DI)或精氨酸抗利尿素(AVP)缺乏症的定义是术后超过14天仍存在DI。侵袭性肿瘤的定义是存在海绵窦或蝶窦浸润，或肿瘤包裹颈动脉超过50%。巨大腺瘤是指任何尺寸大于4cm的肿瘤。大体全切除肿瘤定义为术后第一次磁共振成像(MRI)没有残留肿瘤。 在本研究中，研究了截至2021年12月31日存在残留或复发肿瘤的复合长期肿瘤相关结果。如果参与者在整个观察期内没有残留或复发的肿瘤，则认为他们是无病的。在指数手术后肿瘤残留的参与者中，稳定的疾病是指肿瘤没有随后的肿瘤再生长，而进行性疾病被定义为观察期间的间隔期肿瘤扩大。复发被定义为在重新评估MRI扫描上再次出现在指数手术中实现肿瘤总切除的参与者的肿瘤。辅助治疗包括指数手术后任何时间给予的各种形式的干预(放疗、放射外科或再手术)。在本研究中，为了确保随访期间进行了足够的再评估成像以公平评估上述长期结果，只有在上述观察期结束时随访时间至少为18个月的随访期间进行了两次或两次以上的术后再评估MRI扫描的参与者才被纳入长期结果分析。 结果: 根据2022年WHO分类，NF-PitNET以SF-1谱系肿瘤为主(58.4%)，其次是tpit -谱系肿瘤(18.6%)、无明显谱系肿瘤(16.8%)和PIT -1谱系肿瘤(6.2%)。尽管实体数量少于2017年的分类，但这四种亚型之间的无病生存率存在显著差异(Log-rank检验p=0.003)，特别是在SF -1谱系PitNET和没有明显谱系的PitNET之间(Log-rank检验p<0.001)。在多变量Cox回归分析中，无明显谱系的PitNET亚型(HR 3.02, 95% CI 1.28-7.16, p=0.012)和肿瘤体积(HR 1.04, 95% CI 1.01-1.07, p=0.017)是肿瘤残留或复发的独立预测因子。 本研究共纳入113例NF-PitNETs患者(48.7%为男性)(补充图1)。他们的基线临床特征、放射影像学和手术表现总结于补充表1。在这113个NF-PitNETs中，66个仅为SF-1阳性，21个仅为TPIT阳性，7个仅为Pit-1阳性，4个同时为SF-1和Pit-1阳性，1个同时为TPIT和Pit-1阳性，其余14个对所有转录因子均为阴性(表1;图1、2)。转录因子的免疫组化染色与垂体前叶激素的免疫组化染色相关性较差。如果只使用激素IHC染色，80个(70.8%)NF-PitNETs被认为是零细胞肿瘤，但是，在转录因子染色后，这80个NF-PitNETs中只有9个对所有三种转录因子均为阴性。在垂体激素IHC染色为阴性但随后转录因子染色为阳性的NF-PitNETs中，大多数是SF -1谱系PitNETs(63.8%)，其次是TPIT-谱系PitNETs(18.8%)。图3显示了基于2017年和2022年世卫组织分类的NF-PitNET亚型。在我们队列中的分布。与2017年分类相比，使用2022年世卫组织分类进行分类时，SF -1谱系(58%)和tpit谱系PitNETs(19%)的比例保持不变。将2例无症状泌乳素细胞肿瘤和5例未成熟Pit -1谱系肿瘤重新分类为Pit -1谱系PitNETs。另一方面，14例零细胞腺瘤患者和5例具有不同转录因子组合的多激素肿瘤患者在PitNET实体下分组，没有明显的谱系，占我们NF-PitNET队列的17%。表2显示了这四种亚型PitNET的临床和放射影像学特征。与其他亚型相比，SF -1谱系PitNET患者明显更老(p=0.006)，而侵袭性肿瘤在TPIT-谱系PitNET患者中更普遍(p=0.002)。SF -1谱系患者(52.4%)和Pit -1谱系PitNETs患者(42.9%)获得总切除的比例高于TPIT -谱系PitNETs患者(33.3%)和无明显细胞谱系PitNETs患者(21.1%)，尽管组间差异无统计学意义(p=0.077)。 表1根据2022年WHO分类，四个NF-PitNETs谱系中垂体前叶激素的染色模式分布。
图1来自Pit-1谱系PitNET的染色图像显示，Pit-1染色强烈，均匀，核染色，未见SF-1和TPIT染色。PitNET，垂体神经内分泌肿瘤。
图2不同谱系的NF-PitNETs的代表性图像。TPIT谱系PitNET伴弥漫性核染色(左上);SF-1谱系PitNET, SF-1核染色均匀(右上);PitNET无明显谱系(多激素肿瘤亚型)，Pit-1和SF-1染色均阳性(下图二)。pitNET,垂体神经内分泌肿瘤。
图3根据2022年和2017年WHO分类，我们的队列中PitNET亚型的分布。PitNET，垂体神经内分泌肿瘤;WHO,世界卫生组织。 表2 NF-PitNET亚型及其临床放射影像学特征。
在这113名受试者中，有95名患者进行了两次或两次以上的术后MRI扫描，因此纳入评估其长期预后。这95名受试者在年龄、性别、肿瘤大小、切除情况和术后激素替代需求方面与未纳入长期结果分析的受试者无显著差异。在5.7年(IQR 2.8 - 8.3)的中位随访中，NF-PitNET四种亚型的无病生存期存在显著差异(Log-rank检验p=0.003)(图4)。SF-1谱系肿瘤患者和无明显谱系的PitNET患者的生存期存在显著差异(Log-rank检验p=<0.001)。另一方面，当使用2017年WHO分类时，不同亚型的NF-PitNET之间的无病生存率也存在相应的差异(Log-rank检验p=0.008)(图4)。同样，促性腺激素细胞腺瘤和零细胞腺瘤之间的无病生存率差异显著(Log-rank检验p=0.001)，以及促性腺激素细胞腺瘤和双性腺瘤之间的无病生存率差异显著(Log-rank检验p=0.01)。复发率在TPIT谱系PitNETs中最高(17.6%)，其次是无明显谱系的PitNETs (5.3%)， SF-1谱系(3.7%)和Pit-1谱系PitNETs(0%)，尽管组间差异无统计学意义(p=0.053)(补充表2)。 在多变量Cox回归分析中，肿瘤体积(HR 1.04, 95% CI 1.01-1.07, p=0.017)和无明显谱系的PitNET亚型(HR 3.02, 95% CI 1.28-7.16, p=0.012)与残留或复发疾病的发展独立相关(表3)。
图4 Kaplan-Meier曲线显示了基于2022年和2017年WHO分类的NF-PitNET亚型的无病生存率。PitNET，垂体神经内分泌肿瘤;WHO，世界卫生组织。 表3 Cox回归分析显示了临床、放射影像学和病理特征与残留或复发疾病的综合长期结局之间的关联。
讨论： 自引入世卫组织2017年分类以来，转录因子在PitNET分类中的作用在各种研究中被证明是必不可少的。三个关键转录因子SF-1, TPIT和Pit-1提供了一个新的学说，不仅允许更高的诊断准确性，而且还显示预后相关性，这是以往基于垂体前叶激素IHC染色的分类无法实现的。虽然关于这种新分类的临床意义存在争议，但我们目前对NF-PitNETs的研究表明，与以前的分类相比，最新的WHO 2022分类提供了一种更简单、更直接的分类，仅包括PitNETs的四个主要实体，并且仍然能够显示不同的长期结果过程。特别是在SF -1谱系PitNET和没有明显谱系的PitNET之间的无病生存。 在比较2022年和2017年WHO分类时，静默性促性腺激素腺瘤(基于2017年)或SF-1谱系PitNET(基于2022年)，以及静默性促肾上腺皮质激素腺瘤(基于2017年)或TPIT谱系PitNET(基于2022年)的患病率保持不变。在WHO 2022分类中首次引入的无明显谱系的PitNET新类别结合了先前的多激素PitNET和零细胞PitNET(2)。在我们的研究中，这种新实体成为新分类下第三大常见亚型。此外，在预后方面，在我们的受试者中，当使用2017年WHO分类时，与功能性性腺激素腺瘤相比，零细胞腺瘤和双腺瘤的无病生存期更短。一致地，我们观察到，与SF-1谱系PitNETs相比，没有明显谱系的PitNET受试者表现出更强的进袭性，无病生存率更低。事实上，先前的研究表明，零细胞腺瘤是一种更具进袭性的亚型，容易侵袭，残留疾病的风险更高(。双腺瘤，也称为多发性垂体腺瘤，是一种罕见的实体，据报道患病率为0.1-2.6%，其中大多数表现为功能性肿瘤。多发垂体腺瘤最常见的模式是Pit -1谱系合并SF -1谱系，其次是Pit -1谱系合并TPIT -谱系(15)，这与我们的研究结果一致。由于双腺瘤的罕见性，关于其预后的证据很少，但一些综述表明，由于缺乏认识和切除不完全，手术失败的可能性更高。通过统一这些没有明显谱系的实体，2022年WHO分类有助于识别预后较差的PitNET亚型。 尽管目前基于转录因子的分类有很多优点，但仍存在一些缺陷。首先，免疫组化染色解释是一种半定量的方法，依赖于组织病理学家的技能和经验，可能会出现人际差异。此外，垂体肿瘤的发生是一个复杂的过程，不能简单地用三个转录因子单独解释。转录因子之间的相互作用、蛋白质表达的可变性以及肿瘤的反式分化仍然没有得到很好的理解肿瘤表达两种转录因子而没有相应激素的免疫染色是否应被视为多激素PitNET，以及克服转录因子和激素的IHC不一致表达的策略，仍有待进一步研究阐明。 事实上，免疫组化染色中针对转录因子的敏感和特异性抗体的可用性是重要的。一些抗SF-1抗体曾报道SF-1染色假阳性。此外，一个特定基因的流产蛋白表达可以影响对PitNET真实谱系的解释。RNAscope是一种RNA原位杂交技术，利用单个细胞中单个mRNA分子的可视化，可能有助于解决这些问题。最近一些使用RNAscope的研究发现，程序性死亡配体1 (PD-L1)和细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4 (CTLA4)的mRNA表达在垂体腺瘤中。 目前WHO对PitNET分类的一个主要限制是，它依赖于肿瘤组织型作为PitNET的唯一预后标志物，而没有纳入任何分级或分层系统。有证据表明，进袭性PitNET的生物学决定因素不仅仅是基于转录因子亚型，还依赖于不同的增殖性、放射影像和分子因素的相互作用。Trouillas等人提倡一种结合放射影像学侵袭性的分级系统，以及与长期长期无疾病和无复发/无进展状态相关的综合细胞周期增殖标志物，该系统已在多个系列中得到验证。此外，虽然最近一些新的分子标志物，如PitNET microRNA (miRNA)表达谱的分析，包括泛素特异性肽酶8 (USP8)突变状态、DNA甲基化状态和VEGF-A/VEGFR的表达，在小型研究中已被证明与PitNET进袭性和侵袭性相关，但它们仍处于研究阶段，常规使用仍然受到可用性的限制。世卫组织今后的分类版本可以通过进一步整合临床、放射学和病理分级来加强。 我们的研究有一些局限性，包括回顾性研究设计和使用可能影响免疫组化染色的免疫原性的存档手术标本。其次，PitNET亚型的确定是由一位病理学家解释的，而转录因子的常规染色在我们中心是相对较新的。此外，我们的研究样本量相对较小，特别是在长期结果的纵向分析中。尽管如此，我们的研究仍然显示NF-PitNET亚型之间的无病生存率存在显著差异。进一步的研究，包括更大的样本量和更长的随访时间，将有助于确认我们的研究结果，并确定PitNET侵袭性的其他预测因素。此外，在我们的研究中，零细胞腺瘤被定义为缺乏所有转录因子染色，而其他一些研究采用了更严格的定义，即缺乏转录因子和激素IHC染色。有5个零细胞腺瘤的所有转录因子均为阴性，也表现出弱和局灶性激素IHC染色(3个ACTH, 1个ACTH伴泌乳素和1个泌乳素)。在将这四个实体从没有明显谱系的PitNET亚型中排除后，敏感性分析显示与我们的研究结果相似。 结论: 2022 WHO PitNET分类是一种临床有用的基于TF和谱系的NF-PitNET亚型分型系统，具有不同的肿瘤行为和预后。 这项关于NF-PitNETs的研究证明了WHO 2022分类的临床实用性，该分类可以被视为2017年前身的简化版本，具有更少的实体，可能更便于临床应用和理解。我们的研究结果还强调了PitNET亚型对预后分层的重要性，它允许更个性化的临床管理，特别是在对PitNETs患者的术后监测和监测中。 |
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