失眠痼疾不忘气血 作者/颜德馨
《灵枢·口问》曰:“卫气昼日行于阳,夜半则行于阴,阴气主夜,夜者卧。”
从气郁论治,主以柴胡加龙骨牡蛎汤
《伤寒论》曰:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”
另外,柴胡加龙骨牡蛎汤对肝郁化火而见入夜烦躁、难以入睡、或梦呓频作、或有梦而遗,兼有急躁易怒、头晕目眩、便秘溲赤、舌红苔黄、脉弦数等顽固性失眠者最为适宜。
方中铅丹多以磁石或磁朱丸替代,大黄每用制大黄,取其泄热镇惊之效,不堪泄泻者,代以黄连亦佳。
从血瘀论治,方用血府逐瘀汤
血府逐瘀汤出自《医林改错》一书,原文称:“夜不能睡,用安神养血药治之不效者,此方若神。”
正如《医方辨难大成》谓:“气血之乱,皆能令人寤寐之失度者也。”
失眠 林某,女,34岁。
二诊:祛瘀生新,畅达气血,渐能入睡,夜梦亦减,脉细涩已起,舌淡紫、苔薄净,前法合度,义无反顾。
连服四十余帖,已能安睡,面色转华,色素沉着消退,精神亦佳。
按
经云“阳气不能入于阴分,故目不瞑”。
·本文摘自《颜德馨医案医话集》(2010)丨作者/颜德馨
《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤
组成:柴胡四两(12克),龙骨、生姜、人参、去皮桂枝、茯苓各一两半(各4.5克),洗半夏二合半(10克),黄芩一两(3克),铅丹一两半(1克),大黄二两(6克),熬牡蛎一两半(4.5克),擘大枣六枚。
用法:水煎服。
功效:和解少阳,通阳泄热,重镇安神。
主治:伤寒下后,邪陷正伤,症见胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧,舌质淡红,苔薄白,脉弦细。
临床应用:临床主要用于治疗精神、神经、泌尿、心血管、消化等多科疾病,如焦虑症、抑郁症、失眠、癫痫、心悸、高血压、胆心综合征、胃病、尿道综合征等病症。
1.失眠:30例失眠症患者给予柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗4个疗程。结果:30例患者治疗前、后SPIEGEL最表的评分减分率有显著性差异;治疗4个疗程后,减分率>75%。(《中国医药指南》2012年第30期)
2.焦虑症:本方加减治疗广泛性焦虑症54例患者,经过1~2个疗程的治疗,54例患者中,痊愈28例,显效18例,有效6例,无效2例,有效率96.3%。(《中国社区医师》2008年第14期)
3.抑郁症:恶性肿瘤化疗后并发抑郁状态病例共64例,随机分为柴胡加龙骨牡蛎汤和盐酸帕罗西汀片组,每组各32例。结果:本方治疗肿瘤抑郁症抑郁评分均有降低,临床疗效与盐酸帕罗西汀片疗效相当,且无胃肠道不良反应。(《光明中医》2012年第1期)
4.心脏神经症心脏神经症:患者120例,治疗组予以柴胡加龙骨牡蛎汤治疗,对照组予以常规西药酒石酸美托洛尔和艾司唑仑治疗。结果:治疗组临床疗效、症状改善均优于对照组。(《心血管防治知识》2011年第3期)
5.冠心病心绞痛汗症:78例冠心病心绞痛汗症患者,对照组以基础治疗加用黄芪注射液治疗,治疗组以基础治疗加柴胡加龙骨牡蛎汤加味煎剂口服。观察2组治疗前后出汗程度、出汗量、出汗频率、出汗对机体影响的积分变化。结果:第1、第2个疗程后,治疗组对各症状积分改善情况均优于对照组( P
6.非糜烂性胃食管反流病:本方治疗非糜烂性胃食管反流病55例,结果:口服柴胡加龙骨牡蛎汤有效率86.7%。(《江苏中医》2012年第8期)
7.尿道综合征:本方加减治疗女性尿道综合征62例,痊愈21例,好转14例,无效3例,有效率为92.18%。(《中国医药导报》2008年第33期)
方解:本方由小柴胡汤原量减半,去甘草,加龙骨、牡蛎、铅丹、大黄、桂枝、茯苓组成。主治伤寒邪陷少阳,枢机不利,表里俱病,虚实夹杂之证。临床以胸满、烦躁、谵语、身重为辨证要点。由于病邪仍在少阳,故取小柴胡汤之意,内解外清,扶正祛邪。柴胡配黄芩伍,和解少阳;半夏合生姜,和胃降逆;人参同大枣,益气扶正;更加龙骨、牡蛎、铅丹,重镇安神。
现代研究:方中铅丹有毒,其主要成分为Pb3O4,《本草发挥》载本品“味辛,微寒,有毒”,处方时须布包入煎;临床曾有服用本品而致铅中毒的报道,因此不能长期服用。但若用之量小,又配伍大黄通下,促使铅毒排泄,可不致中毒,同时注意用药不可超过1周。近年用此方者,多以磁石、生铁落、代赭石或朱砂代之。
方歌
(一)参苓龙牡桂丹铅,芩夏柴黄姜枣全。枣六余皆一两半,大黄二两后同煎。
(二)柴加龙牡汤二黄,去甘小柴半量襄,龙牡铅桂茯两半,和解泻热安神良。
《医林改错》血府逐瘀汤
组成:桃仁四钱(12克),红花三钱(9克),当归三钱(9克),生地黄三钱(9克),川芎一钱半(5克),赤芍二钱(6克),牛膝三钱(9克),桔梗一钱半(5克),柴胡一钱(3克),枳壳二钱(6克),甘草一钱(3克)。
用法用量:水煎服。每日1剂,分早、晚2次温服。
功效:活血祛瘀,行气止痛。
主治:胸中血瘀证。胸痛,头痛日久不愈,痛如针刺而有定处,或呃逆日久不止,或内热烦闷,或心悸失眠,烦躁易怒,或人暮潮热,唇暗或两目暗黑,舌质暗红或有瘀斑,脉涩或弦紧。
方解:血府逐瘀汤证为瘀血内阻胸中,气机郁滞,瘀久化热所致。即王清任所称“胸中血府血瘀”之证。胸中为气之宗,血之聚,肝经循行之分野。胸中瘀血阻滞,气机不畅,清阳不升,故胸痛、头痛,痛如针刺而有定处;瘀血日久,肝失条达,故急躁易怒;肝气犯胃,胃失和降则上逆,或呃逆日久不止;血瘀日久化热,则内热烦闷,人暮潮热;热扰心神,则心悸失眠;瘀血阻滞,新血不生,肌肤失养,故唇暗或两目黯黑;舌质暗红,有瘀斑或瘀点,脉涩或弦紧,均为血瘀之征。治宜活血化瘀为主,兼以行气、凉血、清热。方中桃仁破血行滞而润燥,红花活血化瘀以止痛,共为君药。赤芍、川芎助君药活血化瘀;牛膝长于祛瘀通脉,引瘀血下行,共为臣药。当归养血活血,祛瘀生新;生地黄凉血清热除瘀热,与当归养血润燥,使祛瘀不伤正;枳壳疏畅胸中气滞;桔梗宣肺利气,与枳壳配伍,一升一降,开胸行气,使气行血行;柴胡疏肝理气,为佐药。甘草调和诸药,为使药。本方为活血祛瘀药、行气药、养血药合用,活血而又行气,祛瘀而又生新,可作为通治一切血瘀气滞的基础方。
临床应用
1.用方要点:血府逐瘀汤为治胸中血瘀证的代表方,以胸痛,痛有定处,舌质暗红或有瘀斑,脉涩或弦紧为辨证要点。
2.现代应用:血府逐瘀汤常用于治疗冠心病心绞痛、风湿性心脏病、胸部挫伤、肋软骨炎、脑震荡后遗症等属血瘀气滞者。
3.使用注意:方中活血祛瘀药较多,故孕妇慎用。
功用鉴别:《医林改错》创制的五个逐瘀汤均能活血祛瘀止痛,用治血瘀证。均以当归、川芎、桃仁、红花、赤芍为基础药,但五方所治各不相同。血府逐瘀汤则配伍行气开胸的枳壳、桔梗、柴胡,以及引血下行的牛膝等,故宣通胸胁气滞,引血下行之力较好,主治胸中血瘀证;通窍活血汤则配伍通阳开窍的麝香、老葱、生姜等,故辛香通窍作用较好,主治头面血瘀证;膈下逐瘀汤则配伍疏肝理气止痛药香附、延胡索、乌药、枳壳,故行气止痛作用较好,主治膈下血瘀证;少腹逐瘀汤则配伍温里祛寒之小茴香、官桂、干姜等,故温经止痛作用较好,主治少腹血瘀证;身痛逐瘀汤则配伍通络宣痹止痛之秦艽、羌活、地龙等,故宣痹止痛作用较好,主治瘀血闭阻经络证。
方歌:血府桃红四物汤,柴枳梗牛甘草襄,活血化瘀兼行气,血瘀胸中第一方。
延伸:血府逐瘀汤为清代王清任《医林改错》诸活血化瘀方中最具有代表性的一首古方。是由桃红四物汤、四逆散加牛膝、桔梗而成。主治“胸中血府血瘀”证。其主治证恰符合冠心病心绞痛、心肌梗死之胸中血瘀证的病理变化。现代药理研究表明:本方能改善血液流变性和微循环,舒张血管,增加缺血器官的血流量,明显减轻心肌缺血的程度,缩小心肌缺血范围和梗死面积,缓解心绞痛。