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门诊好几次来了患者或家属咨询关于基因检测指导下靶向治疗的问题，觉得有必要对这个共性问题做点解释。 随着二代测序的推广，很多患者在获得病理诊断的同时手上也多了一本或厚或薄的分子诊断报告书，报告书里往往会对肿瘤可能敏感的靶向药物或化疗药物做出预测。我听说有些医生真的会根据这些预测去选择化疗药物，然后出现给肠癌患者使用吉西他滨或紫杉醇的案例。接下来我们就基因检测的几个细节方面来做一些阐述。 1.哪些消化道肿瘤患者需要进行基因检测？ 1）所有标准治疗失败的晚期消化道肿瘤患者。在标准治疗失败之后，我们可以根据基因检测结果推荐患者接受相应靶向药的治疗或参加相应的新药临床研究，比如发现对HER2阳性的肠癌，在标准治疗失败之后可以进行抗HER2靶向治疗； 2）多个指南推荐PD-1抗体用于MSI-H/dMMR消化道肿瘤的二线治疗，我们推荐所有消化道肿瘤患者进行MSI-H/dMMR的检测，可以采用免疫组化或PCR或二代测序的方法； 3）其他必须检测的基因：在消化道肿瘤里，晚期胃腺癌和食管腺癌需要检测HER2状态，晚期肠癌患者需要检测RAS,BRAF,HER2等基因；晚期胰腺癌患者建议检测BRCA基因等； 2.哪些情况下不需考虑基因检测的结果？ 1）辅助治疗阶段。目前在消化道肿瘤的辅助治疗中还没有使用靶向药物的证据，换句话说做完根治术后的患者就暂时不用去看分子诊断的结果。 2）化疗。基因检测报告往往有药敏的报告，但这些药敏是体外的检测，不足以用于指导临床患者的药物选择，目前各大指南推荐的消化道肿瘤患者的化疗方案都是基于前瞻性大型临床研究的结果，我们清楚的指导每个方案对于肿瘤患者的有效率，生存资料以及安全性数据，可以理解为在患者身上的药敏试验。我们没有理由丢弃患者身上的药敏结果而去相信体外药敏。如果说基因检测报道对化疗药物有什么指导意义的话，那就是对不良反应的预测，比如基因检测往往会报道UGT1A1的结果，报道DPD酶多态性的结果，这些可以指导我们去预测患者对伊立替康或氟尿嘧啶类药物的不良反应。 3.如何看待基因检测的报告 经常有患者拿着基因检测报告前来要求说要按照基因预测的情况给予治疗，甚至要求舍弃化疗，单纯选择基因预测报告中的靶向药物。我们有必要了解一下大部分靶向药物单药治疗的有效率都不高，目前在消化道肿瘤里只有MSI-H/dMMR 患者单纯使用PD-1抗体有效率相对高一点，单药有效率大概40%。其他的已经批准的靶向药物在消化道肿瘤里单药的有效率均不理想，比如西妥昔单抗在肠癌中单药有效率大概10%，安维汀单药基本没效，瑞格菲尼和呋奎替尼在肠癌单药有效率小于5%，阿帕替尼在胃癌单药有效率小于3%。而一线化疗在晚期胃癌和肠癌有效率大概40-50%，在胃癌二线化疗有效率大概20%，在肠癌二线化疗有效率大概10%。所以目前靶向药物我们一般是联合化疗，或者是用于标准化疗失败患者的三线或以上的治疗。对于超适应症的根据突变靶点选择泛肿瘤的靶向药物也是在标准治疗失败之后的选择，比如先前很火的NTRK融合基因的靶向药物Larotrectinib。该研究结果公布之后很多患者跑来说要用这个靶向药物，他们忽略了NTRK融合基因在实体肿瘤中发生率很低的事实，被有效率这个冰冷的数字所驱动。我们鼓励患者去检测NTRK基因的状态，而不是盲目的试用这个药物，否则不但是浪费钱财，还可能增加不必要的不良反应，耽误了接受正规治疗的时机。 综上，请科学对待基因检测的结果，不要盲目的检测，更不要盲目的根据检测结果去选择药物。 |
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