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重点 ·立体定向放射外科(SRS)治疗颅内血管畸形后的主要结果是闭塞、与放射相关并发症和SRS治疗后出血。 ·与动静脉畸形(AVM)闭塞相关的最重要因素是照射到动静脉畸形边缘的放射剂量。 ·与放射相关并发症与整个脑受照暴露有关，这是治疗体积和处方照射剂量的函数。在基底神经节、丘脑或脑干等深部的动静脉畸形患者发生与放射相关并发症的风险最大。 ·SRS治疗AVM 的主要缺点是，在AVM完全闭塞之前，患者仍有出血的风险。SRS治疗AVM 后出血风险不变或降低。SRS可单独或联合栓塞治疗低风险硬脑膜动静脉瘘(DAVF )。 ·与涉及其他硬脑膜静脉窦的DAVF相比，海绵窦DAVF似乎有更高的闭塞率。 ·因为没有放射影像学技术证明SRS治疗后CM的治愈，仍不清楚并且未经治疗的CM的自然史，SRS治疗海绵状血管畸形(CM) 是有争议的。 ·似乎在1-3年的潜伏期间隔后SRS治疗能降低CM的出血率。 ·SRS治疗后放射诱发肿瘤的长期风险非常低，不应作为选择非SRS的替代治疗方法的理由。 颅内血管畸形是一组不同的先天性或获得性异常，具有不同的神经系统疾病风险。这些畸形包括动静脉畸形(AVMs)、硬脑膜动静脉瘘(DAVFs)、海绵状血管畸形(CMs)、发育性静脉异常(DVAs)和毛细血管扩张症;每种亚型都有颅内出血或其他神经系统后遗症的特定几率。由于颅内血管畸形的异质性，对这些患者的管理必须考虑到这些病变的自然史。AVM是由于原始血管通道异常分化为直接动静脉分流而没有适当的居间血管床，且不是成熟的动脉、静脉和毛细血管所引起的先天性病变。 AVMs患者最常见的表现是颅内出血(ICH)，但患者也可能有癫痫发作、头痛和其他相关的神经功能障碍。DAVF是获得性病变，被认为是在静脉窦血栓形成或闭塞后发生的。DAVF的风险和相关症状与它们的位置和有无皮层静脉引流有关。 CMs（海绵状血管畸形）有时被称为血管造影上的隐蔽性血管畸形，在大多数情况下被认为是获得性的，由紧密接近的内皮衬里的窦状间隙组成，没有居间的神经组织（ are composed of closely approximated endothelial-lined sinusoidal spaces without intervening neural tissue.）。尽管位于脑干、丘脑或基底神经节的CMs可因反复出血事件导致进行性神经功能障碍，CMs出血很少是致命的。 DVAs（发育性静脉异常）是先天性的，比真正的血管畸形更接近解剖学变异。DVA本身很少有症状，高达三分之一的DVA与CMs有关。 毛细血管扩张症（ Capillary telangiectasias）是毛细血管扩张的集合，其壁缺乏平滑肌和弹性纤维。毛细血管扩张症也可能与CMs共存，有人认为它们代表相同的组织病理实体。毛细血管扩张症很少有症状，通常是在尸检中偶然发现的。 本章综述了立体定向放射外科外科(SRS)在颅内AVM、DAVF和CMs患者中的作用。 动静脉畸形 自然史 基于人群的大型前瞻性研究已经确定，新诊断的AVM患者的发病率为每10万人年1.12至1.34人。随着越来越多的患者接受头部磁共振成像(MRI)，意外发现的颅内动静脉畸形的数量继续上升。据报道，AVM每年的ICH（脑内出血）风险范围为2%至4%;颅内动静脉畸形的年总发病率和死亡率约为1%大。多数动静脉畸形是在患者预期寿命较长时被诊断出来的，因此累积出血的风险往往很大。与出血风险增加最大相关的因素是先前出血。颅内动静脉畸形再出血的估计风险被认为在脑出血后的头几个月升高。 与AVM出血相关的其他因素包括年龄增加，单根静脉引流或深部静脉引流，有相关的动脉瘤，弥漫性AVM的形态。在脑出血后更常出现，小儿、深部动静脉畸形(基底节、丘脑、脑干、小脑)和小的动静脉畸形（Pediatric patients, patients with deeply located AVMs (basal ganglia, thalamus, brainstem, cerebellum), and patients with small AVMs more frequently present after an ICH.）。目前尚不清楚这些患者是否真的有增加的年度出血风险，或者他们是否只是不太可能出现其他症状来进行诊断。 动静脉畸形管理 诊断为颅内AVMs的患者的最终治疗选择是手术切除和SRS治疗。出现大面积脑出血的患者，为了消除占位效应，需要紧急手术清除。一旦血凝块被移除，就可以进行脑血管造影来确定残余病灶的最佳方案。 如果病灶可及，手术切除是近期脑出血患者的首选治疗方法。与放射外科相比，手术切除的好处是立即消除了未来出血的风险。动静脉栓塞通常与手术切除或放射外科联合进行，但很少能单独治愈。另外，很少进行分割放射治疗，因为它导致低的治愈率，且尚未确定分割计划最佳剂量。 Ladislau Steiner和他的同事认识到，单次高剂量照射可使动静脉畸形逐渐闭塞，并消除后期出血的风险。在轴位成像技术发展之前，AVM可以通过血管造影显示，因此AVM是放射外科的一个常见早期适应证:在卡罗林斯卡医学院(Karolinska Institute)接受Leksell伽玛刀(Elekta AB)放射外科的首批762例患者中，有27% (n = 204)患有AVMs。与卡罗林斯卡研究所的发现同时，Kjellberg和Fabrikant使用重带电粒子代替光子照射动静脉畸形。这些先驱者还注意到，聚焦照射技术可以闭塞很大比例的受照动静脉畸形（focused radiation techniques could obliterate a high percentage of irradiated AVMs）。后来的研究表明，使用改进的线性加速器(LINACs)可以成功地进行AVM放射外科。 如果根据未治疗的动静脉畸形的自然史确定治疗的风险大于观察的终生风险，则单独观察是一种合理的管理选择。这尤其适用于偶然发现AVM的老年患者。尽管技术进步，但人们认识到，IV级和V级动静脉畸形患者的治疗风险很大，因此通常建议观察较大的动静脉畸形，除非患者出血或患有进行性神经功能障碍。 在过去的十年里，由于认识到两个因素，人们对那些发现有较小的、未破裂的脑动静脉畸形的患者的观察结果进行了重新检查。首先，与动静脉畸形出血相关的发病率可能比以前认为的要低。Hartmann和他的同事回顾了119例AVM患者，发现47%的患者没有与首次脑出血相关的残疾，另外37%的患者在日常生活中保持独立活动其次，与动静脉畸形手术切除相关的神经损伤发生率可能比先前描述的要高。一项针对124例AVM患者的前瞻性观察研究指出，在最后的随访中，38%的患者出现了新的术后神经功能障碍。在这些患者中，6%在手术后出现残疾。Lawton及其同事还发现，与AVMs破裂的患者相比，未破裂的AVMs患者术后改良Rankin量表(mRS)评分下降的可能性是后者的2.3倍。一项名为“未破裂性脑动静脉畸形随机试验”(ARUBA)的研究结果发表，结论是，对于诊断为未破裂性脑动静脉畸形的成年患者，内科管理(观察)优于预防性干预。基于223例患者的结局数据，该研究的数据和安全监测委员会建议停止随机分组，因为内科管理组具有优势。当时，109名患者中有11名(10.1%)被分配到内科管理组达到了主要终点(死亡或症状性卒中)，而114名患者中有35名(30.7%)被分配到干预治疗组。对这项研究的关注包括随访时间短(平均随访33.3个月)，这将捕捉到与干预治疗相关的绝大多数风险，但只有一小部分与内科管理相关的风险;干预组缺乏标准化的治疗方法;以及在随机接受治疗的患者中看到的高卒中发生率，特别是考虑到干预组中三分之二的患者患有Spetzler-Martin I级或II级AVM。 病人的选择 正确的患者选择对于成功的放射外科治疗AVM至关重要。特别是，在讨论放射外科治疗AVM患者时，必须考虑许多因素，包括他们的年龄、表现、AVM的大小和AVM的位置。如前所述，近期脑出血和手术可及的动静脉畸形患者最好采用手术切除。然而，假设动静脉畸形不是太大，近期出血和手术无法到达的动静脉畸形患者通常是放射外科的好候选人。此外，对有既往出血的患者应考虑放射外科，因为他们已经过了最可能发生再出血的时间。对于个别患者，应比较手术切除与放射外科闭塞无新缺损风险的动静脉畸形的机会。标准化量表，如Spetzler-Martin评分16分和Pollock-Flickinger评分，可分别用于评估手术切除和放射外科对个体AVM患者的疗效。 既往癫痫发作史也会影响AVM患者的管理决策。虽然有15%到20%的AVM患者会癫痫发作，但很少有患者会出现药物耐药性癫痫。此外，很少的AVM研究在报告癫痫结果时UI使用标准化量表。Piepgras及其同事研究了动静脉畸形手术后的癫痫发作结果。在低发作组(术前少于4次发作)随访时间超过2年的患者中，93%的患者无发作，2%的患者好转但仍有发作，5%的患者发作加重。相比之下，76%的术前癫痫发作超过4次的患者术后2年或更长时间没有癫痫发作，21%的患者病情有所改善，3%保持不变。总体而言，在概念研究的最后随访中83%的患者保持无癫痫发作。Schäuble及其同事回顾性回顾了1990年至1998年期间65例有一次或多次癫痫发作的AVM患者。在3年随访中，40例(78%)患者的预后良好(仅无致残性单纯部分性癫痫发作);26例(51%)无癫痫发作。与无发作结果相关的因素包括放射外科治疗前低发作频率评分(<4)和较小的AVM尺寸。18例难治性部分癫痫患者中有11例(61%)放射外科治疗后3年预后良好。Hoh和他的同事回顾了110例接受AVM治疗的癫痫患者有短暂癫痫发作史、癫痫发作与脑出血相关、手术切除和完全AVM闭塞的患者更有可能获得Engel癫痫手术结果量表I级结果。然而，关于不同治疗方法的选择偏倚阻碍了关于手术切除或放射外科是否与改善癫痫结果相关的任何有意义的结论。 放射外科治疗动静脉畸形的技术 SRS的目标是将高剂量的辐射精确地传递到成像确定的靶标。为了在一次手术中实现这一目标，需要放置立体定向头架以确保刚性固定，并尽量减少患者在成像和放射外科治疗过程中的运动。在局部麻醉下辅以低剂量的苯二氮卓类药物成人安装头架。一般来说，16岁以下的患者需要全身麻醉。在安装头部框架后，除了脑血管造影外，患者还接受钆剂增强MRI或对比增强计算机断层扫描。由于动静脉畸形的形状不规则，单纯依赖血管造影进行放射外科剂量计划增加了治疗过多邻近正常脑组织的机会。此外，很难在血管造影上清晰地显示在特定位置(后颅窝，外侧颞区)的AVM，因此在处方等剂量体积(PIV)中不包括部分畸形血管巢的机会增加。对于小体积，紧凑的半球AVM患者(约占我们实践的10%)，放射外科剂量计划仅基于MRI。然而，我们继续进行完整的诊断性血管造影，包括适当的颈动脉外注射，然后再决定放射外科的可行性，并确定患者是否有任何相关的动脉瘤。 剂量计划的目标是完全覆盖病灶的三维形状，不包括邻近的脑实质。如果可能的话，给药动脉和引流静脉不包括在剂量计划中。包括这些血管会增加PIV，并可能导致处方较低的辐射剂量。剂量处方必须考虑到两个相互矛盾的因素:闭塞的机会与与放射相关并发症的机会。较高的照射剂量与闭塞的可能性直接相关。假设病灶完全被覆盖，在16 Gy、18 Gy和20 Gy的照射剂量下，AVM的治愈率分别约为70%、80%和90%。然而，随着照射剂量的增加和AVM体积的增大，放射外科治疗AVM后发生与照射相关并发症的可能性增加。研究表明，放射外科治疗AVM后与放射相关并发症的发生几率与周围脑受照射体积(10-Gy体积，12-Gy体积)有关。 深部动静脉畸形患者更有可能发生继发于MRI成像改变的神经功能障碍。对于再次放射外科治疗动静脉畸形的患者，通常减少处方照射剂量，以尽量减少与放射相关的并发症的机会。 在放射外科团队的所有成员审查剂量计划后，患者接受放射外科治疗。放射外科治疗后，患者在手术当天或过夜观察期后出院回家。立即的并发症是罕见的，但一些患者主诉固定钉部不适，颈部疼痛，或头痛。这些症状通常是暂时的，可以用非处方药治疗。放射外科治疗后随访包括放疗后1年、2年和3年的临床检查和MRI。如果MRI显示AVM已经完全闭塞，则建议在放射外科治疗后3年或更长时间进行随访血管造影，以明确确定AVM的状态。在随访血管造影中发现残余。对AVM的患者根据其年龄、临床状况和第一次放疗后AVM的反应来评估是否需要再次放射外科或手术切除。 放射外科治疗后动静脉畸形的闭塞 放射外科治疗AVM的目标是完全闭塞畸形血管巢病灶，以消除患者未来出血的风险。一般来说，放射外科治疗AVM后需要1 - 5年才闭塞。放射外科治疗AVM后的组织病理学改变包括内皮细胞损伤，平滑肌细胞增殖继发的内膜层进行性增厚，平滑肌细胞产生含有IV型胶原的细胞外基质，然后是细胞变性和玻璃变性。7例放射外科治疗后10至52个月出血后接受切除术的动静脉畸形的电镜研究显示，结缔组织间质和辐照血管内皮下区域的梭形细胞增生梭形细胞的特征与伤口愈合过程中发现的肌成纤维细胞相似，这些细胞可能有助于放射外科治疗后AVM的闭塞过程和闭塞。 AVM受照边缘剂量是影响放射外科治疗后闭塞的最重要因素。已经开发了几种模型来预测放射外科治疗后AVM的治愈机会。Karlsson和同事报道了K指数作为预测AVM放射外科治疗后闭塞的方法。对1970- 1990年放射外科治疗的945例AVM患者的分析表明，最小受照剂量与AVM闭塞之间存在对数关系:最小剂量× (AVM体积)立方根的乘积称为K指数，其最大值可达87%[a logarithmic relationship between minimum dose and AVM obliteration: the product minimum dose × (AVM volume)1/3 was termed the K index, which increased to a maximum of 87%.]。当K指数约为27时，闭塞率呈线性增加，当K指数较高时，闭塞率保持在80%左右的恒定值。受照边缘剂量≥25 Gy的AVM患者组，2年的闭塞率为80%。较高的平均手指剂量也缩短了AVM闭塞的潜伏期。Schwartz和他的同事开发了闭塞预测指数作为预测AVM放射外科治疗后成功或失败的方法分。析伽玛刀或LINAC放射治疗的患者，注意到闭塞预测指数(AVM边缘剂量[Gy] ÷病变直径[cm])与AVM闭塞之间的关系。 许多论文分析了放射外科治疗后AVM不完全闭塞的相关因素。畸形血管巢不完全闭塞的常见原因包括靶向错误、先前栓塞的部分AVM再通、出血后病灶再扩大张和照射剂量低。这些研究强调了放射外科治疗时完全覆盖畸形血管巢的必要性。尽管如此，放射外科治疗AVM的部分问题是准确地确定畸形血管巢。Buis和同事让6位独立的临床医生根据数字减影血管造影对AVM患者的畸形血管巢进行轮廓勾画。他们注意到，在勾画畸形血管巢轮廓时，观察者之间存在显著差异，并得出结论，这可能导致一些放射外科治疗AVM病例失败。Yu和他的同事比较了基于血管造影和MRI联合的AVM剂量计划和仅基于MRI的剂量计划。他们的结论是，没有血管造影的AVM剂量计划应仅限于较小的AVM和致密畸形血管巢的患者。佛罗里达大学的一项研究表明，AVM的形态也是导致闭塞的一个重要因素。具体来说，作者指出，与紧凑型AVM患者相比，弥漫性畸形血管巢结构和相关新血管的患者病灶不完全闭塞的风险较高。其他文献分析了AVM的血流特征和其他血管结构参数及其与放射外科治疗后闭塞的关系。高血流量和复杂几何形状的动静脉畸形在放射外科治疗后的闭塞性降低。最近的一些论文发现，AVM患者接受SRS治疗的时代对其结果有显著影响。 Nagy和同事报道对492例较大体积(>10 cm3)AVM患者进行单次SRS治疗，并根据SRS的时间（从1986年到2007年不等）和剂量计划方法将其分为三组治疗时间。早期患者计划单独使用血管造影和少量等中心点，而最近治疗的患者将MRI纳入剂量计划，等中心点的数目显着增加。虽然在整个研究期间AVM受照平均边缘剂量> 20 Gy，但闭塞率从27%增加到53%，明显的放射副副反应数目减少。Pollock及其同事对20年间(1990年-2009年)381例接受SRS治疗的AVM患者进行了比较。在1997年以前接受治疗的患者中，闭塞和与放射相关并发症的机会增加。一项涉及2248例患者的多中心研究也发现，在2000年之前接受治疗的患者比在2000年之后接受治疗的患者有较高的闭塞率。总之，最近进行的SRS手术导致与放射相关并发症的风险较低，但闭塞的AVM患者较少。 放射外科治疗后动静脉畸形出血 放射外科治疗AVM的主要缺点是，在AVM完全闭塞之前，患者仍有出血的危险。尽管早期关于放射外科治疗AVM的论文表明，在AVM闭塞之前出血风险增加，后来对该主题的更详细分析得出结论，在此潜伏期期间，AVM出血风险不变或降低。Karlsson和同事在卡罗林斯卡研究所分析了大量的AVM经验，发现接受25Gy边缘剂量的AVM患者早在放射外科治疗后6个月就出现一些保护作用。Maruyama和同事对500名接受放射外科的AVM患者进行了回顾性观察研究。比较放射外科治疗前后的出血风险，他们发现在潜伏期期间出血风险降低了54%。出血患者的风险降低幅度最大。 尽管普遍认为血管造影证实闭塞后出血的风险为零，但已有AVM闭塞后出血发作的报道。儿科AVM患者出现这种延迟并发症的机会增加。因此，当这些患者成年后，应进行随访血管造影，以确保他们没有残留病灶。此外，如果血管造影证实AVM闭塞后发生出血，临床后遗症通常很小，出血表现更像CMs，而不是AVM出血。Yen和他的同事发现159例放射外科治疗AVM后出现次全闭塞(畸形血管巢完全闭塞，但早期静脉持续引流)。23名患者接受了再次放射外科治疗，而136名患者没有进一步治疗他们的AVM。90例患者中有66例后期血管造影证实完全闭塞。在767患者年的随访中，没有发生晚期脑出血的病例。因此，对于放射外科治疗后次全闭塞的患者，现在一般推荐采取观察而不进行进一步的AVM治疗。 放射外科治疗动静脉畸形后的与放射相关并发症 放射外科技术的进步显著改善了SRS治疗后患者的预后。尽管如此，放射外科靶标附近的组织确实会受到一定剂量的辐射。在剂量计划符合靶体三维形状的情况下，决定向附近结构传递辐射体积的主要因素是PIV和处方的辐射剂量。随着PIV的增加，邻近大脑的辐射暴露也会增加，因为当大体积被覆盖时，剂量梯度不那么陡峭。正是这一一般概念限制了颅内放射外科靶的大小，平均直径约≦3cm。同样，较高的放射外科剂量与附近组织接受的剂量之间存在直接关联。 已经证明，各种辐射暴露措施与放射外科治疗AVM后长重复时间序列上出现信号增加区域的机会相关。最常用的测量是12Gy体积(V12);其他研究表明，10-Gy体积(V10)和最大辐射点周围20 cm3组织所接受的平均剂量(Dmean20)也与放射外科治疗AVM后的MRI变化相关。大约30%-50%的AVM患者在放射外科治疗后一年内出现这种影像学改变;大多数患者仍然无症状(图1)。Yen等发现1426例患者中有482例(33.8%)在放射外科治疗后出现信号增强区域。其中8.6%有症状，只有1.8%有永久性障碍。与放射引起的影像学改变相关的因素是无手术史或出血史、较大的动静脉畸形和单根引流静脉。很可能许多“与放射相关”的成像改变与邻近脑的放射损伤无关，而是与毗邻动静脉畸形的脑区域血流的改变有关。在丘脑、基底神经节和脑干发生AVM的患者更有可能发生继发于MRI成像改变的神经功能障碍，尤其是治疗体积较大的患者。Levegrün等研究了73例放射外科治疗AVM患者放射诱导的影像学改变与剂量分布参数的相关性。他们的结论是，所研究的三种测量方法(V10, V12, Dmean20)产生了相似的结果，并且在预测这些MRI异常时没有任何参数优于其他参数。在畸形血管巢闭塞之前，引流静脉早期闭合引起的闭塞性充血可能是导致这种影像学改变发展的重要因素。
图1。一例11岁男孩右额顶动静脉畸形(AVM)。(A)放射外科治疗前轴向长时间重复磁共振成像(long-TR MRI)。(B)放射外科治疗后9个月轴向长TR MRI。病灶缩小，并且在受照射的动静脉畸形周围有广泛的增强信号区域。 尽管放射外科治疗AVM后MRI检测到的大多数影像学改变会随着时间的推移而消退，但仍有一小部分患者会发生放射性坏死。与放射性坏死相一致的MRI表现是放射外科治疗部位有持续强化，伴有脑水肿和肿块占位效应。除了放射性坏死外，放射外科治疗AVM后还出现了其他迟发并发症，包括囊肿形成和弥漫性脑白质改变。对1990年至2009年在梅奥诊所(Mayo Clinic)接受SRS治疗的233例AVM患者(中位随访时间为9.8年)的回顾性分析发现，在SRS治疗后中位8.7年(范围2.0-16.1)，16例(6.9%)患者出现了迟发并发症。8名患者(3.4%)最初有症状，而8名最初无症状的患者中有3名有记录的囊肿进展，总症状率为4.7%。早期影像学改变的患者和1997年4月之前发生SRS治疗的患者更容易出现迟发并发症。切除血栓形成的动静脉畸形及邻近的受损组织可有效消除肿块占位效应，改善患者的神经系统状况。 放射外科治疗后放射诱发肿瘤的发展是极其罕见的。最近一项对1837例AVM或良性肿瘤(脑膜瘤、前庭神经鞘瘤、垂体腺瘤、血管球瘤)接受单次SRS治疗的患者(中位随访，9.0年)的回顾发现，在11264例患者-年的SRS治疗随访中，没有发现放射诱发的肿瘤。一项针对14168例接受SRS治疗患者的多中心研究(中位随访8.1年)显示，在长期随访中，接受SRS治疗的患者颅内第二恶性肿瘤或良性肿瘤恶性转化的估计风险仍然很低，与一般人群原发性中枢神经系统肿瘤的风险相似。放射外科治疗后放射诱发肿瘤或恶性转变的风险不应作为对适当患者选择替代治疗方法而非放射外科治疗的理由。 再次放射外科治疗动静脉畸形 放射外科治疗后不完全闭塞的AVM患者仍有发生脑出血的风险。再次放射外科治疗AVM已被证明是一个安全和有效的选择，大多数AVM患者接受初始放射外科治疗后次全闭塞。Karlsson和他的同事回顾了112例再次接受放射外科治疗的AVM患者，并比较了一次手术后的并发症发生率和再次接受放射外科治疗AVM后的并发症发生率。101例血管造影随访患者中有62例完全闭塞;14例患者(13%)在第二次放射外科治疗后出现与放射相关并发症。作者认为，再次放射外科治疗后的闭塞率与初次放射外科治疗的相似，但并发症发生率随着放射外科治疗总体积的增加而增加。Foote等分析了1991年至1998年期间52例接受基于Linac的再次放射外科治疗的AVM患者，再次放射外科治疗时AVM的平均体积缩小了66%，再次放射外科治疗后的治愈率为60%。Kano和他的同事回顾了2006年之前接受105例再次放射外科治疗的AVM患者，放射外科治疗后5年的精算闭塞率为77%。再次放射外科治疗后出现症状性放射副反应的AVM患者占10%。Schlienger和他的同事还注意到，32例接受基于Linac放射外科治疗的AVM患者中有19例(59%)出现完全闭塞。 颅内大动静脉畸形的放射外科治疗 对AVM放射相关并发症的剂量-体积关系的研究表明，放疗后大AVM的并发症发生率是不可接受的。Miyawaki及其同事101报道，22%的患者在linac放射治疗大于14 cm3的动静脉畸形后发生放射性坏死。Nagy及其同事报告了1986年至2007年间492例avm大于10 cm3的患者接受放射手术，并发现即使在现代治疗时代(2000年以后)，永久性放射引起的并发症的发生率也超过15%利用放射治疗大型动静脉畸形的替代策略包括栓塞后放射手术、分割放射技术和体积分期立体定向放射手术(VS-SRS)。多年来，计划栓塞和放射外科手术已被用于治疗大型动静脉畸形患者。103-108与术前栓塞不同，术前栓塞的目的是减少血流，而放疗前的栓塞必须实现永久性的体积减少，并将发病率降到最低，这是一种有用的辅助手段。Gobin和他的同事发表了96例接受丙烯酸酯栓塞后放射手术的患者的研究结果虽然90例可评估患者中有53例(59%)发现AVM完全闭塞，但16例(13%)患者出现栓塞手术并发症，2例患者在放射手术前死于ICHs。此外，病灶再通见于14%的患者。Wikholm和他的同事报道了将动静脉畸形栓塞作为主要治疗方法，或为手术切除或放射手术做准备的并发症。107108总的手术并发症发生率为40%，但只有7%被认为是严重的。手术死亡率为1.3%。1994年至2006年间，Blackburn及其同事对21例AVMs大于3cm3的患者进行了有计划的栓塞和放疗。103放射术后血管造影证实16例患者中有13例(81%)闭塞;栓塞相关的永久性缺损3例(14%)。andade - souza及其同事的病例对照研究109和Kano及其同事的病例对照研究110比较了接受联合栓塞和放射手术的患者与单独接受放射手术的患者，结论是先前的栓塞降低了放射手术后的全闭塞率。尽管一些中心继续在放射线手术前进行计划栓塞，但这种方法对管理大型动静脉畸形患者的总体效益值得怀疑。分割放射治疗也被用于治疗较大的动静脉畸形患者。23,24,111,112 Karlsson和同事回顾了1980年至1985年间接受分割放疗的28例AVM患者，治疗的中位容积为78 cm3。只有两名患者(8%)使用42 Gy的12段分割方案获得血管造影治愈。作者的结论是，传统的放射治疗对未来的出血几乎没有保护作用。许多研究中心也研究了低分割放疗方案的有效性，使用更高的每分割放射剂量治疗颅内动静脉畸形患者。[24,111,112] Lindvall及其同事使用低分割辐射治疗36例动静脉畸形患者2年随访血管造影显示48%的患者治愈;在5年随访血管造影中，血管造影闭塞率上升至76%。从1995年到1998年，Veznedaroglu和他的同事对30例大型动静脉瘤患者进行了放疗前栓塞和低分割放疗的联合治疗辐照计划为6次42 Gy (n = 7)或6次30 Gy (n = 23)。在5年随访血管造影中，42 gy组83%的患者(6例患者中的5例)发现血管造影闭塞，而30 gy组只有22%的患者(18例患者中的4例)发现血管造影闭塞。然而，42 Gy患者的发病率为43%。因此，在可接受的辐射相关发病率下实现AVM消除的最有效的低分割剂量方案仍不清楚。VS-SRS已成为大型动静脉畸形患者的一种选择。113-119大型动静脉畸形的体积分期包括进行多次放射外科手术，间隔数月，每次手术覆盖病灶的不同部分。这允许更高的辐射剂量被传递到整个AVM体积，同时减少辐射暴露到邻近的大脑。我们比较了前10例VS-SRS患者的剂量学和假设的单次治疗 覆盖相同体积并使用相同边缘和最大辐射剂量的程序VS-SRS平均降低V12 11.1%，非avm V12平均降低27.2%。Kano和他的同事报告了47例匹兹堡大学的vssrs患者。每次手术中使用的中位AVM边缘剂量为16 Gy。在中位随访87个月时，17例(36%)患者被证实闭塞。放疗后出血10例(21%);5名患者死亡。2例患者(4%)出现症状性放射相关并发症。本中心回顾了1997年至2012年间34例AVM患者的VS-SRS。中位2期(范围，2 - 4)用于治疗中位AVM体积22.2 cm3(范围，7.4-56.7)。3年、5年和7年的完全消除率分别为14%、54%和75%。6例患者(18%)在VS-SRS后发生11次出血。VS-SRS术后首次出血的精算风险为1年6%，3年12%，7年19%。2例患者(6%)在VS-SRS后出现永久性放射相关并发症。总体而言，VS-SRS降低了颅内大AVM患者放射相关并发症的发生率。需要进一步的研究来确定该技术的最佳患者，以及每阶段较小体积的剂量递增是否会增加湮没率而不增加放射相关并发症的机会。 基于放射外科的动静脉畸形分级量表 Spetzler-Martin分级系统是描述颅内AVMs最广泛使用的分级系统。该系统由三个部分组成(AVM的大小、位置和静脉引流模式)，已被其他优秀的脑血管中心前瞻性地验证。遗憾的是，该分级标准对与放射外科治疗AVM成功相关的因素不敏感，如体积和位置。因此，梅奥诊所与匹兹堡大学合作开发了一种基于放射外科的AVM分级系统，该系统弥补了这些缺陷，有望指导个体AVM患者的管理决策。 最初被称为匹兹堡动静脉畸形分级量表（ the Pittsburgh arteriovenous malformation grading scale），该量表是基于单次放射外科治疗AVM后与AVM闭塞，且无新的神经功能障碍相关的因素的多变量分析。 采用回归分析模型简化分级标准，开发处基于放射外科的AVM系统(the radiosurgery-based AVM system，RBAS)。该分级系统基于三个因素(患者年龄、AVM体积和AVM位置)，并被证明可以预测1990年至1997年在梅奥诊所接受放射外科治疗的AVM患者的预后。值得注意的是，RBAS不包括任何与治疗相关的因素，如照射剂量，因此它可以用来咨询个别AVM患者在放射外科治疗后成功的机会。RBAS被修改为使用位置作为两层变量(深部与其他位置对比)而不是三层变量(表1)。RBAS已得到其他伽玛刀放射外科中心验证，并预测了基于Linac、射波刀和质子束放射外科治疗的结果。RBAS的原始版本和修改版本已被引用超过500次，并被描述为“放射外科的 Spetzler-Martin分级系统”。 表1基于放射外科的动静脉畸形(AVM)分级量表。
虽然RBAS是使用无新神经功能障碍的AVM闭塞作为因变量开发的，但我们也分析了放射外科治疗AVM的结果，使用mRS评分下降作为主要结果测量，以及最近符合ARUBA要求的患者的放射外科的治疗结果。对于破裂和未破裂的AVM患者，RBAS与SRS治疗后mRS评分下降相关。对于符合ARUBA条件的患者，RBAS为1.50或更低的患者的10年mRS评分为2或更高的风险为2%，而RBAS大于1.50的患者的10年风险为18%。 自RBAS引入以来，已经开发了三个额外的AVM分级量表-海德堡评分(HS)，弗吉尼亚放射外科AVM量表(VRAS)和质子放射外科AVM量表(PRAS)[the Heidelberg Score (HS), the Virginia Radiosurgery AVM Scale (VRAS), and the Proton Radiosurgery AVM Scale (PRAS)]来预测SRS治疗后的结果。每个分级量表都有一些大小或体积的测量，三个包括位置(RBAS, VRAS, PRAS)，两个包括患者年龄(RBAS, HS)，一个包括表现(VRAS)。尽管这些系统存在差异，但每个系统都可用于预测SRS治疗AVM 后的预期结果，以帮助指导个体AVM患者在手术和放射外科治疗之间的选择(图2)。
图2。提出的磁共振成像(MRI)或脑血管造影所证实的颅内动静脉畸形(AVM)的治疗方法。*治疗决策不仅应考虑表现方式(破裂或未破裂)，还应考虑患者的年龄和神经系统状况、外科医生的经验和患者的偏好。MS,显微外科;SMG，Spetzler-Martin分级;SRS，立体定向放射外科;VS-SRS，体积分期立体定向放射外科 硬脑膜动静脉瘘 发病机理 不同于脑实质AVM，DAVF（硬脑膜动静脉瘘）是获得性血管畸形。DAVF被认为约占所有颅内血管畸形的10%-15%。Houser及其同事定义了DAVF的血管造影特征，并将其发展与静脉窦血栓形成联系起来。 DAVF由硬脑膜内的动静脉分流中心组成。在大多数情况下，这种情况发生在靠近或连续硬脑膜静脉窦或皮层静脉处。基于临床观察、切除病理标本的检查和动物实验对各种可能的诱发因素的研究，对DAVF的发病机制提出了多种假设。关于DAVF发展的主要理论将硬脑膜窦血栓形成和静脉高压的发展作为标志性事件。在显微镜下，硬脑膜静脉窦壁的正常动静脉分流被认为在静脉高压继发的窦血栓形成后扩大。通过这些瘘道的血流量增加，由于静脉窦的未闭部分暴露于动脉流入压力，导致进一步的静脉高压。这进一步诱发了与静脉窦内湍流和高压相关的血栓形成，以及一系列增加病变大小和动静脉分流的事件。这一理论已经在动物模型中得到了验证，在动物模型中，颈动脉到颈外静脉吻合术经常与实验性诱导的窦血栓形成相结合，导致静脉高压和DAVFs的发展。 然而，并非所有DAVF都与静脉窦血栓形成合并，因此认为其他因素也在DAVF的形成中起作用。另一种关于DAVF形成的理论认为，局部血管生成因子导致血管在静脉高压下发育。外科DAVF标本已被证明含有一种有效的血管生成生长刺激剂，基础成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor）。Lawton和他的同事在静脉高压和静脉窦性血栓形成的大鼠模型中证实了血管生成的增加。他们假设静脉高压诱导局部缺血血管生成活性，DAVF可能是这种诱导的异常血管生成的结果。在DAVF的发病机制中，第三个受到较少关注的因素是高凝性的作用。高凝状态的患者易发生静脉窦血栓形成和DAVF的发展，这可能是一些患者自发闭塞的原因。诊断为DAVF的患者通常通过以下测试进行评估:凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、出血时间、蛋白S和蛋白C水平、抗磷脂和抗心磷脂抗体、因子V Leiden突变和同型半胱氨酸水平[prothrombin time, partial thromboplastin time, bleeding time, protein S and protein C levels, antiphospholipid and anticardiolipin antibodies, factor V Leiden mutation, and homocysteine levels.]。 表现及自然史 AVF（动静脉瘘）可表现为脑出血、癫痫发作和局灶性神经功能障碍，类似于软脑膜动静脉畸形（pial AVMs）。此外，累及海绵窦的DAVF可出现局部症状，如眼球突出、球结膜水肿或视力丧失（ proptosis, chemosis, or visual loss）。同样，横窦或乙状窦的FAVF常以搏动性耳鸣为主诉。文献综述表明，尽管某些部位易出现出血，但没有一个部位能免受潜在的攻击行为的影响。Awad和他的同事注意到，虽然80%-90%的天幕DAVF患者出现脑出血，但只有10%-20%的横窦/乙状窦或海绵窦DAVF患者出血后出现脑出血。 Singh和他的同事回顾了从1988年到2004年评估的402例DAVF患者，发现了与出血表现相关的5个因素:皮层静脉引流(CVD)、局灶性神经功能障碍、位于后颅窝DAVF、男性和年龄增长[cortical venous drainage (CVD), focal neurological deficits, DAVFs located in the posterior fossa, male sex, and increasing age]。 我们对DAVF自然史的了解相当有限，这是基于它们相对罕见和倾向于治疗出现出血或其他致残症状的患者。通常，根据静脉引流的方式将DAVF 分为高风险或低风险。伴有逆行引流或CVD的DAVF通常被认为更常与脑出血相关，因此需要更积极的治疗，而无CVD的患者则经常采取随访或仅在其相关症状明显时才推荐治疗。Brown及其同事报道了54例未经治疗的DAVF患者，平均随访6.6年，5例患者发生脑出血，估计年出血风险为1.8%。大多数出血发生在早期，在确诊的3年内。作者得出结论，只有静脉曲张的静脉引流是未来出血的预测因子[ only variceal venous drainage was a predictor of future hemorrhage.]。 Duffau及其同事随访了20名因DAVF出血的患者;4例有影像学记录的再出血，3例临床怀疑再出血，再出血率为20%-35%。这些再出血发作均发生在初次出血后2周内，并伴有神经功能恶化。相反，Söderman和同事根据1978年至2007年85例伴有DAVF和CVD的患者计算了脑出血的年发病率。以脑出血为首发症状的患者(n = 53)的年脑出血复发率为7.4%，而没有脑出血的患者(n = 32)的年脑出血复发率为1.5%。尽管这些相互矛盾的报告，大多数临床医生建议治疗旨在消除逆行引流或出现CVD。 颅内硬脑膜动静脉瘘的治疗 在过去三十年中对DAVF的管理不断发展。对于症状轻微或无症状的病变，通常建议单独观察，因为DAVF的自发消退是一种有充分证据的现象。在20世纪70年代和80年代，手术切除硬脑膜动静脉瘘，通常包括受累的静脉窦，常用于有症状的患者。随着对DAVF的病理生理学的进一步了解，在可能的情况下，断开从硬脑膜动静脉瘘到大脑的静脉桥已成为首选的手术方法。目前，大多数DAVF的初始治疗涉及血管内技术(图3)。与经动脉栓塞相比，经静脉栓塞具有较高的闭塞率、较少的并发症和较低的再通率，因此被提倡作为首选的血管内治疗途径。
图3。提出经脑血管造影证实的颅内硬膜动静脉瘘(DAVF)的治疗方法。CVD，皮层静脉引流;SRS,立体定向放射外科;TAE，经动脉栓塞;TVE，经静脉栓塞。 放射外科治疗硬脑膜动静脉瘘 在过去的二十年里，放射外科一直被用作DAVF患者的治疗选择。与AVM的经验类似，放射外科预计会在手术后1-3年导致DAVF闭塞。在我们中心，放射外科经常辅以经动脉栓塞，通常在放射外科治疗后48小时内进行，以提供早期症状缓解并减少或消除CVD(图4)。在大多数情况下，放射外科和经动脉栓塞联合治疗可以快速缓解DAVF的症状并长期治愈。从1993年1月到2018年12月，梅奥诊所为DAVF患者进行了203例放射外科治疗(表2)。DAVF平均体积8.0 cm3;平均边缘剂量为18.0 Gy。130名患者(64%)接受了栓塞治疗作为计划治疗方法的一部分。 表2 .1993年至2018年在梅奥诊所接受放射外科治疗的203例患者的硬膜动静脉瘘的位置。 放射外科治疗硬脑膜动静脉瘘技术 放射外科治疗DAVF与本章前面描述的放射外科治疗AVM非常相似，但有一些明显的例外。首先，如果放射外科与栓塞术同步进行，作为计划方法的一部分，初始程序应该是放射外科，以便在剂量计划期间清楚地描绘勾画整个病灶。其次，在治疗DAVF时，适当的安装头架是至关重要的，因为许多头架位于颅骨的外围或内部，如果不采用头架移位，将发生与准直器头盔的碰撞。随着Leksell伽玛刀(Elekta Instruments)的推出，已经在很大程度上消除对偏心安装头框的需求。第三，在许多病例中，完整的立体定向血管造影，通常包括双侧前、后、颅外血管注射，对于观察整个动静脉瘘是必要的。也进行立体定向磁共振，以确保邻近的结构没有受照过多的辐射剂量。第四，由于大多数DAVF被非神经组织(骨、脑脊液、头皮)包围，即使是大体积动静脉瘘也可以得到安全治疗，损伤脑实质的风险很低。 硬脑膜动静脉瘘的结果 放射外科治疗已被证明是治疗DAVF患者的一种安全选择。大多数患者的症状得到消除或改善，特别是当放射外科联合栓塞时(见图4)。与放射相关并发症的发生率非常低，大多数并发症与栓塞手术有关，而不是放射外科本身。此外，在放射外科治疗后的潜伏期，SRS治疗后出血的年风险小于1%。我们之前回顾了累及海绵窦和横窦/乙状窦区的DAVF患者的结果。 20例患者(17名女性，3名男性)，中位年龄67岁，接受海绵窦DAVFs放射外科治疗。所有患者在就诊时均有与动静脉瘘相关的症状;患者均无脑出血病史。4例患者有CVD。12例(60%)患者放射外科疗后接受微粒（particulate）栓塞。放射外科治疗后中位36个月，19例患者(95%)症状消除或显著减轻。值得注意的是，视野或视力下降的8例患者中有7例(88%)恢复了正常视力。随访血管造影的15例患者中有13例(87%)的DAVF完全闭塞。
图4。31岁女性，右侧横窦和乙状窦有硬脑膜动静脉瘘(DAVF)。(A和B)选择性注射右脑膜中动脉(A)和右枕动脉(B)后的侧位脑血管造影显示DAVF。静脉窦通畅，无皮层静脉引流。(C)计划放射外科和经动脉栓塞后59个月的右颈外动脉造影显示没有DAVF的证据。 Friedman和他的同事评估了25例横窦/乙状窦DAVF患者(18名女性，7名男性)的临床和血管造影结果。患者年龄中位数为57岁，最常见的症状是搏动性耳鸣(n = 22;88%)。2例患者既往有脑出血史。4例患者有心血管疾病;由于高龄和合并症，这些患者被认为是开颅手术有高风险的患者。横窦/乙状窦DAVF的中位PIV比海绵窦的大得多(9.6 cm3对2.8 cm3)。17名患者(68%)在一次(n = 13)或多次(n = 4)次放射外科治疗后接受了经动脉栓塞。在放射外科治疗后平均50个月的随访中，20例(87%)患者症状完全缓解，2例(9%)患者症状显著改善。两例患者在放射外科治疗和栓塞联合治疗后10个月和12个月耳鸣复发。两例患者分别在21个月和38个月时接受了再次放射外科和栓塞治疗。放射外科治疗后无患者发生脑出血或与放射相关并发症。17例患者在放射外科治疗后平均21个月进行血管造影随访。7例(41%)患者全血管造影出现DAVF闭塞。我们的一名患者在放射外科治疗上矢状窦DAVF后17个月出现了致命性出血。 其他中心对DAVF患者的放射外科治疗也有类似的结果。间接海绵窦DAVF患者有最令人印象深刻的结果，眼部症状几乎完全解决，血管造影闭塞率高。Barcia-Salorio等人报道了22例自发性低流量颈动脉-海绵窦DAVF。在放射外科治疗后平均7.5个月，22例患者中有20例(91%)的DAVF闭塞。Guo和他的同事注意到放射外科治疗海绵窦DAVF后，15例患者中有12例(80%)的DAVF闭塞。Hung和同事比较了海绵窦DAVF和非海绵窦DAVF患者接受SRS治疗后的结果。海绵窦DAVF的闭塞率是非海绵窦瘘DAVF的四倍多。非海绵窦DAVF的症状改善与闭塞有关，而海绵窦DAVF的改善与血管造影上的闭塞无关。 海绵状血管畸形 海绵状血管畸形的基本原理 使用放射外科治疗血管造影上隐匿性血管畸形的想法最初是基于这样的假设，即这些病变中的大多数是部分血栓形成的动静脉畸形，因此类似于真正的动静脉畸形的病理血管，它们的血管将被高剂量聚焦辐射所闭塞。尽管后来的组织病理学研究发现，大多数血管造影下的隐匿性血管畸形是海绵状血管畸形（CMs），但早期临床研究表明，这些病变的反应时间与真正的动静脉畸形相似，治疗后2年潜伏期内再出血率降低。此外，手术切除的受过照射的CM的组织学研究显示，辐射引起的血管病变与AVM的相似:纤维蛋白样坏死、内皮破坏、透明样变、明显纤维化和形成疤痕组织。大部分血管闭塞，但不是全部血管闭塞，也发现了类似于次完全闭塞的AVM的新生血管征象。值得注意的是，这些标本来自放射外科治疗后仍有症状的病变，而如果切除那些因治疗而闭塞的病变，进行分析，实际上可能会显示出有完全的反应。或者，即使没有完全闭塞，这种低压病变壁的疤痕可以充分稳定它，以减少再出血率[ Alternatively, the scarring of the wall of such a low-pressure lesion may sufficiently stabilize it to reduce the rebleeding rate even without full obliteration.]。 由于放射外科治疗CM的主要指征是降低未来出血的风险和随之而来的神经功能恶化，因此影响治疗决策的关键因素是对临床出血的定义，这一点尚不明确。一方面，有充分的证据表明，并非所有的临床事件(急性神经退化)与并发出血的证据相关。另一方面，超微结构研究表明，CM部位的血脑屏障受损，导致慢性红细胞渗漏到周围的脑，从而导致在没有临床显著出血的情况下，在病灶周围组织中含铁血黄素沉积。因此，无论临床病史如何，病变周围常出现含铁血黄素环。Al-Shahi Salman及其同事描述了最全面和临床上有用的定义:“出血是一种临床事件，具有急性或亚急性发作症状，影像学、病理学、外科或脑脊液证据表明最近的病灶外或病灶内出血，而仅仅存在含铁血黄素环或单纯直径增加不被视为出血。” 为了正确解释放射外科治疗CM的疗效，注意初次出血和反复出血之间的区别，以及深部和浅表病变的不同表现是至关重要的。首先，大多数观察发现，首次出血发生率较低(每个病变0.1%-2.7%或每个患者0.25%-3.1%)。在首次出血发作后显著增加(4.5%-33.77%)，导致5年再出血的累计发生率为16%-57%，10年再出血发生率高达72%。也有可能存在更明显的CM亚群，一些病变表现出进袭性，具有暂时再出血的高风险，或在第一次出血后持续更长的时间，而另一些则保持静止。如果是这样的话，更多不稳定病变的比例是未知的，目前我们无法在检测时预测CM会遵循哪种行为模式。几项研究表明，再出血风险升高在首次出血后几年内降低(“颞叶聚类”[“temporal clustering”])。然而，虽然几项观察性研究发现，2年后再出血率下降了1.65- 2.3倍，但即使在首次出血后5年，再出血率也没有恢复到基线水平(定义为首次出血的年发生率)。其次，发现脑干部位是再出血的重要危险因素，每年再出血率为32.3%，而其他部位为6.3%，诊断后5年内首次出血的估计风险为30.8%，有出血表现。另一项研究发现脑干CMs的5年无出血生存率更低，估计为53%，出血病例的中位无出血生存时间为5-6年。同样，深部幕上CMs的年再出血率较高(14.1%)，5年总无出血生存率为55.3%。后者表现得更具进袭性，再出血率较高(每年21%-60%)，出血相关发病率更高(每次出血发作累积增加，导致40%-60%的持续神经功能障碍发生率)，也有很大的死亡风险。 放射外科治疗海绵状血管畸形的疗效 大多数放射外科治疗CM研究，比较了治疗前和治疗后2-3年以上的出血率，报告出血风险降低。使用现代放射外科技术的大型临床系列的第一份报告，随访时间充足，最近来自同一组的更新，包括更多的患者和更长的随访时间，以及其他当代系列，要么只关注深部病变，要么分析脑叶和深部CMs的混合群体，证实了这一点。根据这些研究，放射外科治疗前的年再出血率为30.5%-39.5%，放射外科治疗后2年内为3.3%-15%，放射外科治疗后为0%-2.4%。 放射外科治疗海绵状血管畸形:对癫痫发作的防护 在治疗CMs引起的药物难治性癫痫时，几种情况可能需要选择显微手术治疗，包括良好的位置，患者的内科状况或患者的偏好。对于这些病例，放射外科可能是一个真正的选择。一项多中心回顾性研究表明，53%的药物难治性持续癫痫发作治疗患者在SRS治疗后平均4个月内无癫痫发作(Engel epilepsy Surgery outcomes Scale分级IA和IB级)， 20%表现出显著改善(II级)，只有26%表现出很少改善或没有改善(III级和IV级)。CM位于内侧颞叶的患者比CM位于其他位置的患者表现更差。在Pham及其同事的一项研究中，其他组也发现了类似的结果:31%的患者在放射外科治疗后无癫痫发作(I级)，35%的患者显著改善(II级)。首先要考虑的是，这似乎不如显微手术系列，因为69%对先前的药物治疗呈难治性的手术病例达到I级反应。然而，考虑到干预前癫痫发作的持续时间，如果在癫痫发作后早期应用放射外科似乎与显微手术一样有效。而90%的3年及以下癫痫病史患者和只有38.5%的持续时间较长的癫痫患者在放射外科治疗后得到改善，81%的1年及以下癫痫病史患者和70%的持续时间较长的癫痫患者在显微外科手术后得到改善。
图5。病人患有左侧前部桥脑脑内海绵状血管畸形。(A)使用T2加权磁共振(MR)图像制定治疗计划。红线，神经放射科医生在含铁血黄素环内标记的病变;黄线，50%等剂量线;绿线，20%和10%等剂量线。(B)放射外科治疗2年后同一病变的T2加权MR图像。患者没有出血发作，病变比放射外科治疗时小。 放射外科治疗海绵状血管畸形后的致病率 由于放射外科治疗的有益效果只有经过一段潜伏期后才能预期，出血的风险似乎永远不会达到零，因此治疗后出血也增加了持续的致病率。研究结果中提到，0%-9.6%的患者因放射外科治疗后出血而出现持续的神经功能障碍，与治疗的CMs相关的所有死亡率(平均1.2%)也来自出血。一旦患者出现出血发作，治疗后出血与治疗前出血发生永久性出血的可能性似乎是相同的，这表明放射外科治疗的好处不是减轻出血的严重程度，而是减少出血发作的频率。 放射性副反应可能是暂时的，因为病灶周围脑水肿会导致暂时性神经功能障碍或在放射外科治疗后12个月内保持临床静默。持续的放射性副反应通常出现较晚，使用现代治疗方案，其发生率对于半球病变可以忽略不计，对于深部病变则较低(≤7.9%)，仅导致轻微(mRS评分为1-2)的致病率。 放射外科治疗海绵状血管畸形 在过去的二十年中，放射外科治疗CM获得了广泛的接受，从对难以接近的多发出血病变的一种小众治疗，转变为一种更有信心的预防性治疗方法(表3)。毫无疑问，特别是在过去几年中，放射外科已被认为是微创外科手术的补充，并取代采取观察和等待的策略。所有这三种选择都应该在患有CMs的患者的管理中发挥重要作用，每种方法的适应证虽然重叠，但却是互补的，而不是竞争性的(图6)。我们承认，由于缺乏高水平的证据，对放射外科治疗CMs仍然存在争议，尽管反对的声音越来越少。我们认为，现在有足够的积极经验支持使用放射外科治疗CMs。
图6。提出的磁共振成像(MRI)证实的颅内海绵状血管瘤(CM)的治疗方法。*在大多数情况下，手术是第一选择，但立体定向放射外壳是一种有效的选择。†两种方式似乎都是有效的，但目前没有证据表明手术切除或放射外科的优势。 表3 。1995年至2012年期间在Sheffield国家立体定向放射外科中心接受放射外科治疗的285例患者中312例海绵状血管畸形(CMs)的位置。
我们建议在神经系统完整或有轻度残疾的深部CMs患者出现症状后立即进行放射外科治疗，因为等待进一步的事件，从而允许累积发病率的发展仅仅是为了证明其他低风险干预的合理性，对患者没有好处[We recommend early radiosurgery soon after presentation in neurologically intact or minimally disabled patients harboring deep-seated CMs, because waiting for further events, and thereby allowing development of cumulative morbidity merely to justify an otherwise low-risk intervention, does not serve the patient well.]。反映这一点的是，世界上大多数伽玛刀中心的治疗人数有所增加。在2010年发表我们的实践数据时，我们报告治疗了46%在我们所服务的区域(catchment area)出现的症状性深部CMs，并估计我们治疗了来自英国各地新诊断的10%-30%的深部CMs。我们认为，由于在放射外科治疗的安全性和有效性方面存在相互矛盾的证据，地理差异代表了不愿将这些病变转诊接受放射外科治疗。然而，在随后的2年中，治疗的病变数目几乎翻了一番，转诊病变的比例接近我们当地病例的比例，这表明我们的政策越来越被接受，并向早期放射外科治疗迈进。 由于缺乏治愈的放射影像学证据和迄今为止令人失望的放射外科文献的异质性，一项前瞻性随机对照试验来澄清相互矛盾的问题似乎很有吸引力。实现这样一项试验的困难是显而易见的，特别是考虑到三种管理方案的直接影响差异很大，这往往限制了此类研究的入组。因此，我们最近建议收集未来的国际数据，包括所有发现的病例，无论选择何种管理方法。这样一个数据库可能有助于回答关于放射外科治疗CM的有效性和安全性的批评声音，并将有助于定义数据收集标准和针对这些具有挑战性的适应证的现代放射外科治疗方案。
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