听百家言—汇集名家伤寒论条文注解第24条 针药并用原创 郑老叟整理 大龄岐黄学童 2024-02-04 09:01 广东
[24] 太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。 成无己《注解伤寒论》：烦者，热也。服桂枝汤后，当汗出而身凉和；若反烦不解者，风甚而未能散也。先刺风池、风府，以通太阳之经，而泄风气，却与桂枝汤解散则愈。 庞安时《伤寒总病论》：风池是少阳之经，阳维之会。不针天柱而取风池者，阳维维诸阳，巨阳与诸阳主气故也。 张璐《伤寒缵论》：服汤反烦，必服药时不如法，不啜热粥助药力，肌窍未开，徒用引动风邪，漫无出路，势必内入而生烦也。中风未传变者，舍桂枝解肌，别无治法，故刺后仍服桂枝汤则愈。 柯琴《伤寒论注》：桂枝汤煮取三升，初服者，先服一升也。却与者，尽其二升也。热郁于心胸者，谓之烦，发于皮肉者，谓之热。服汤反烦而外热不解，非桂枝汤不当用也，以外感之风邪重，内之阳气亦重耳。风邪本自项入，必刺风池，风府，疏通来路，以出其邪，仍与桂枝汤，以和营卫。《内经》曰，表里刺之，服之饮汤，此法是矣。 尤怡《伤寒贯珠集》：太阳病与桂枝汤，于法为当矣。乃初服之，反加烦热而不解者，阳邪痹于阳而不去也。风池、风府，阳维之会，阳维者，诸阳之所维，刺之所以通阳痹。痹通，然后与桂枝取汗则愈。此仲景法中之法也。 徐大椿《伤寒论类方》：此非误治，因风邪凝结于太阳之要路，则药力不能流通，故不以解其结。盖邪风太甚，不仅在卫而在经，刺之以泄经气。 陈修园《伤寒论浅注》：太阳病，审其为桂枝证，用桂枝汤，照法煮取三升，分三服。若初服桂枝汤一升，反烦不解者，缘此汤只能治肌腠之病，不能治经脉之病，治其半而遗其半故也，宜先刺风池、风府，以泻经中之热，却与留而未服之桂枝汤二升，照法服之则愈。 黄元御《伤寒悬解》：风池，足少阳穴。风府，督脉穴，在项后，大椎之上。督与太阳，同行于背，而足少阳经，亦行项后，两穴常开，感伤最易。感则传之太阳，太阳中风之病，皆受自两穴。服桂枝汤，风应解矣，反烦不解者，风池、风府必有内闭之风不能散也。先刺以泄两穴之风，再服桂枝，无不愈矣。 张志聪《伤寒论集注》：太阳病者，病太阳而涉于肌腠也。故初服桂枝汤以解肌，反烦不解者，肌腠之邪而入于经脉矣。故宜先刺少阳经之风池及督脉之风府，却与桂枝汤以解太阳肌腠之邪则愈。张氏曰：”风池、风府虽非太阳穴道，仍属太阳经脉所循之部署，故刺之以解太阳之病。” 方有执《伤寒论条辨》：此乃默喻人以救服汤不如法，发汗不如经，因而生变者之微旨。读者当以意逆，斯则得之，毋徒影射可也。盖桂枝全在服法，发汗切要如经。若服不如法，汗不如经，经曰，病必不除。岂惟病不除，风愈得入而变愈剧，所以反烦。反，转也。言转加热闷也。先刺风池风府者，预为杜塞风之门路也。 吴谦《医宗金鉴》：太阳病，服桂枝汤，外证不解者，可更作服。今初服不惟不解，而反加烦，是表邪太盛。若遽与桂枝，恐更生烦热。故宜先行刺法，疏其在经邪热，然后却与桂枝，发其肌腠风邪，俾外内调和，自然汗出而解矣。 喻嘉言《尚论篇》：中风之证，凡未传变者，当从解肌，舍解肌无别法也。然服桂枝汤以解肌，而反加热闷者，乃服药时不如法也。其法维何？即啜稀热粥以助药力，不使其不及；但取周身染藜，微似有汗，不使其太过之谓也。此云服汤反烦者，必微似汗亦未得，肌窍未开，徒用药力，引动风邪，漫无出路，势必内入而生烦也。刺风池、风府，以泻风热之暴甚，后风不继，庶前风可熄，更与桂枝汤，引之外出则愈矣，可见解肌当如法也。因服桂枝生烦，竖此妙义，不可不讲，故特详其意，俾用药者知所当务焉。 钱潢《伤寒溯源集》：服桂枝汤法，有一服不解而至三服者，有病重一剂不解而至二三剂者。此条乃初服桂枝汤，其邪未得即解，亦常有之事耳。曰反烦，则不止于不解，是药后转加烦闷矣。烦则风邪郁于肌表，烦闷不得发越。阳邪炽盛，充塞于太阳之经，服汤不能骤解，故用刺法以分泄之也。夫太阳之经脉四行，夹督脉而行于两旁者也。风府一穴，本督脉穴也，在项上人发际上，同身寸之一寸，在大筋宛宛中，疾言则其肉立起，言休则立下，乃督脉阳维之会，刺可入同身寸之三分而禁灸。风池二穴，本足少阳穴也，在耳后发陷中，为足少阳阳维之会，针入七分，留七呼。三穴虽非太阳本经脉穴而《气府论》云：足太阳脉气所发者七十八穴，其浮气在皮者凡五行，而风池风府三穴，皆五行中之穴也。以其为风邪出人之门户，故刺之以泄风邪之盛而杀其势也。正王启玄所谓浮气而通之，可以去热者也。刺之而邪气分泄，却仍以桂枝汤汗解之，则愈矣。此又以邪气太盛，用刺法为助以两解之也。 张锡驹《伤寒论直解》：此言太阳之病涉于肌腠而复干于经脉也。病在肌腠，宜服桂枝汤，若初服之而反烦不解者，此由肌腠而干于经脉，宜先刺风池风府以泻经中之邪，却后与桂枝汤以解肌则愈。 魏荔彤《伤寒论本义》：太阳中风之证，治或服药不如法，出汗不如经，故烦而不解者有之，亦有风邪太盛，遽难得解，反增烦者有之，恐人认此烦为已传里之躁烦，故标出为示。言不解，则太阳之证俱在，但添一烦，知非传里之烦，而仍为表未解之烦也。必先刺风池风府者，正是因肌未得解，热为风郁，故刺二穴以泄之，却仍与桂枝汤，而服药仍必如法，出汗仍必如经，表解而病即愈。 郑钦安《伤寒恒论》：此条明言解表未透，邪未遽出，故见烦；刺风池、风府穴者，泄其邪热；仍以桂枝汤，俾邪尽出无遗，故自愈。 章楠《伤寒论本旨》：初服一服，反烦不解，非药不和，是因邪盛弥漫经脉，故先刺以泄之，却与桂枝汤则愈。盖桂枝汤解肌调营卫，以中有芍药收摄，未能开泄经脉之邪，故后又有桂枝汤去芍药之法也。此教人认定风伤卫证，必用桂枝汤，不可因其变状疑惑，而改用他法，则反误矣。风池，少阳经穴，风府，督脉穴，皆在项后发际，与太阳阳维通会者也。或曰：既不能开泄经脉之邪，何不即用桂枝去芍药汤？余曰：因其自汗，营阴已伤，不得不用芍药，故另用刺法，以泄经邪也。 高学山《伤寒尚论辨似》：风池、风府，经穴中之最能藏风而得名者。此平日素有风气，伏于此穴，及外感风寒，相与固结，桂枝能解肌肉之邪，而不能搜剔穴中之隐蔽，且诸凡击而不胜，俱能使其势益张，故反烦也。刺二穴者，捣其宿病之巢穴，使之散于经络，然后可以奏解肌之绩耳。却与桂枝汤者，言脉症既对，不得为病情所眩惑而思变计也。 陈伯坛《读过伤寒论》：太阳病，受病在未得桂枝证之先也。桂枝证之邪从毛窍入，本证之邪先从风府入故也。巨阳之脉连风府，上发际一寸者是。风府左右曰风池，下发际陷中者是。在疟疾则邪入而旋出，出风府而日下一节，出入有端倪。在本证则邪入而未出，入脑空而尽于风池，出入无期候。初时第觉头项有邪，经穴无邪者，因阳浮而邪不尽浮，遂划分头项经穴之邪为各半。露其半者以有桂枝证在，掩其半者亦以有桂枝证在也。宜其初服桂枝汤一升，反桎梏标阳于两邪交迫之中。其头项上已发现之热邪，拍合在标阳之面。其经穴中未发现之热邪，拍合在标阳之底。两热有合而无开，无论已未发热反不热，证本不烦反发烦，此又排挤桂枝之一分子。岂真如欲自解者，先烦乃有汗出而解哉？实指之曰不解，则须奥不汗又不汗可知。不解而病无他变，又当易法不易方可知。独是阳不耐热故烦，极其情，不啻迁怒桂枝也。阳不遇阴亦烦，极其情，不啻迁怒本阴也。知先入之邪，已断梗足太阳下项循肩之路，一丝不续则霄壤判，桂枝从何贯彻太阳乎？如欲打通其消息，先刺风池、风府。开风府故先阖风池，针毕却以桂枝尾其后。尽一剂之长则愈耳，何以又让桂枝先行耶？岂非枉服桂枝一升耶？长沙教人用针在后服之先耳，非教人用针在初服之先也。桂枝能揭发热邪所在地，而后可刺之处无遁形。故宁使初服贻增剧之讥，而以针锋为将息。彼骇视桂枝者，未许议其后也。刺法虽奇，桂枝未为拙也，是亦变通桂枝之第七法。上条半桂合半麻，桂枝方外方。本条两桂间一刺，桂枝法外法也。 黎庇留《伤寒论崇正篇》：果病经脉，何以未服桂枝汤不烦，初服而始烦乎？既烦则是桂枝汤不中与也，何以刺之以泻经中之热，更尽与桂枝汤乃愈乎？玩本文太阳病，而不标明发热之有汗、无汗，想是无汗而服桂枝汤，故一服即增内热，不烦者反烦矣。风池、风府为太阳经脉，邪盛故借二穴以泄之，如麻黄汤发汗之意。外邪已泻却与桂枝汤以调营卫，乃不犯实实之弊。假令邪干经脉，当有项背强几几之证，而无心烦之变，可知此刺为注重太阳外邪矣。 陆渊雷《伤寒论今释》：太阳病，谓中风也。中风服桂枝汤，药证相对，其病当解。今不解而加烦，故曰反。此非桂枝汤之不当，乃病势重，药力轻，杯水车薪故也。太阳病，以气血上冲，有头项强痛之证，故先刺头项部之经穴，平其充血。《甲乙经》云：风池穴，在颞颥后，发际陷中，足少阳、阳维之会。风府一穴，在项发际上一寸，大筋中宛宛中，督脉、阳维之会。 曹颖甫《伤寒发微》：风池穴在脑后，风府在背脊第三节下。凡风邪之中人，必从脑后及背后输入，乘其虚也，故俗称仙人只怕脑后风。太阳中风，既服桂枝汤，便当蒸发腠理之血液，泌汁而成汗，然不能直出于表，药力助血热内张，必有反烦不解之见证。所以然者，则以风邪从入之穴，抑塞而不通也。故但需刺二穴以泻之，更服桂枝汤，便当汗出而愈矣。所以然者，则以此二穴最空虚，为营分热力所不达，故初服桂枝汤而无济也。 承淡安《伤寒论新注》：汤剂内服，每有见烦，或闷，或眩，或惊惕、寒战等现象，一为药不对症而起之变病，一为服药而起之“瞑眩”现象。所谓药石不“瞑眩”厥疾不寥。此种“瞑眩”症状，为正邪相争之现象。审系药症相合，不必改道易辙，如本条服桂枝汤反烦不解之烦即正邪交争之所致。苟正气得胜，即得汗出而解。其曰不解，非桂枝汤之不合法，乃正气不能克服病邪之所致。故刺风池、风府以助之使充于头项之血疏解，仍与桂枝汤解肌，则可愈矣。若医者不明“瞑眩”之理遽以其烦躁而用栀子汤去治烦，则大误矣。盖其言不解者，发热、汗出、恶风、头痛等依然如故也，桂枝汤之症状仍在也。故仍用桂枝汤，胜其病则愈。 苏世屏《伤寒论原文真义》：太阳病，桂枝证，应服桂枝汤，必无反烦之理，乃初服桂枝汤一升，反烦不解者何也?《素问·疟论》云：“卫气每日大会于风府，其腠理乃开”，今必因卫气行迟，其腠理未开，以桂枝汤之阖力，阖其外，则其腠理愈闭，卫气不能从风府而下背。卫者阳气也，阳气郁于胸中，则不烦者反烦矣，宜先刺风池，穴在耳后颞颥后脑空下发际陷中，风府穴在项后，入发际一寸，则腠理开而卫气得行，却与所余之桂枝汤二升则愈。 陈逊斋《伤寒论改正并注》：本论曰:“欲自解者，必当先烦，乃自汗出而愈”是烦者乃邪与正争而欲解也。今反烦而不解，则风邪客于脑后之经脉。桂枝汤只能解肌肉，不能人经脉，故先刺池、府两穴使经脉之邪得泄，再与桂枝汤，则病解矣。二穴为风寒出入之道，北人以毛围之，南人以帛包之，所以杜风人之路也。 朱壶山《伤寒论通注》：太阳中风病，应服桂汤，煮取三升，初服一升。反心烦，而头痛发热、汗出恶风不解者，先刺风池二穴，在颞颥后发际陷中，足少阳之经穴，刺人三分，留三呼。又刺风府一穴，上发际一寸，大筋内宛宛中，督脉之经穴，刺人四分，留三呼。以此穴为太阳经过之道路，此经之邪气泄，则太阳之气通利无阻，却与桂枝汤未服之二升，如法服之则愈。“却与”二字，有审慎之意，非必与也。盖太阳与少阴相表里，初服桂枝汤，未除去肌肉之风邪，而反内合少阴热气，增加心经之烦扰，两热相合，其阳益盛，桂枝汤当然不能再与。若刺风池、风府，心烦解，而发热头痛、汗出恶风不解，是风邪仍在肌肉，未入少阴，桂枝汤始可再与。读南阳书，当于虚字注意勿认为一刺风池、风府，即与桂枝汤。东洞遇此症，不用刺法，以烦为服药后之瞑眩，而病未得除，仍可进二三服，不必瞻顾傍徨，是于“却与”二字，全不理会，未可为训。 包识生《伤寒论讲义》：桂枝治表虚阳邪之方也，此为表虚阴邪之病，宜乎服桂枝汤反烦而不解也。阴邪在营份，先通其经脉以泻营份之阴邪后以桂枝治表虚，则愈矣。 刘绍武《刘绍武讲评伤寒杂病论》：非此证不能用此方，非此方不能治此证。服桂枝汤不解反烦，知本证非桂枝汤证，刺风池、风府后烦症得除，却与桂枝汤则愈，证明本证为一合证合证必合治。 归类：本条为桂枝汤证兼刺风池、风府证。 胡希恕《胡希恕讲伤寒杂病论》：桂枝汤证，不会烦得太厉害，服桂枝汤后，汗出身和而不烦。本条服用桂枝汤却有相反的症状出现，不但病情未愈，反烦不解，这种情况是不常见的。这不是桂枝汤的问题，而是邪盛气滞的结果，病邪在肌肉一层，病情偏实，故而药力受阻，此时针灸可以辅助治疗，先刺风池、风府，再与桂枝汤，即可痊愈。 陈慎吾《伤寒论讲义》：太阳病初服桂枝汤，一服反烦不解者，是未服汤时无烦。今服第一服反见烦，盖病重药轻，药力不足以助正气驱邪离去，故烦。正气既不伸，其病当然不解。桂枝汤证是上冲证，桂枝证之重证上冲亦必甚剧，头部充血甚药力不易达到，必须刺其充血部位后再服桂枝汤，尽其二服，药力借此到达则愈。 倪海厦《人纪-伤寒论》：如果太阳病，开桂枝汤吃，没好，结果病人反成烦躁，先刺风池、风府，再给桂枝汤就好了。为什么会烦躁？因为病人本身就是虚的，虚在心脏，吃了桂枝汤之后，桂枝是发表的，结果发表的力量不够，就停在这地方，头是诸阳之会，所有的阳都会在头部，身上所有的阳气、动能出来的时候、一定先给头部，到头部之后，才会灌到四肢上去，到头部的力量不够，就停在胸口，扎风池、风府，就是通关活络，让它能通上去、让桂枝汤能发表。 吕英《伤寒一元解》： 1．临床中邪热炽盛之表证用针药配合取效快。理法方药穴遵循的是同一个中医思维。 2．依开阖枢之理，太阳经循身之后，风池、风府虽非太阳经之穴位，但位于太阳经脉所循之部。风池穴乃手足少阳脉之会，刺之借少阳枢转之力打开关口之道；风府穴乃督脉、阳维二经之会，刺之以泄热，削弱太阳经风邪壅盛之病势。 3．初服药没有达到汗出、热退、脉静、身凉，反烦说明太阳经、肌中邪热壅滞之势盛，即先借针刺关口打开经络之气结，疏通道路，助桂枝汤解表祛邪外出。即《黄帝内经》“表里刺之，饮之服汤”。 刘渡舟《伤寒论诠解》：本条论述病重药轻时，针药并用之治法。太阳中风，本当用桂枝汤。服第一次药，啜粥，温覆取汗。若不汗出，风邪不解，当依前法服第二次药。今服第一次药后，不仅未见汗出病减，反而出现了烦热更重的症状。烦者，热也。”反烦不解”，即反而热势更重。既属太阳中风，桂枝汤本为正治之方，为什么用药后病势反重了呢？这是因为在经之风邪壅盛，而桂枝汤的药力较轻，用药后不仅没有发出汗，反而增加了风邪的势力。这种情况就不能再照原法给药，而应在服药之前，先针刺风池穴与风府穴。此二穴对疏通经脉，发散风邪而有卓效，刺之可开太阳经气之闭塞，泄太阳经中之风邪，以削弱在经邪气的势力。然后再服桂枝汤，啜粥、温覆取汗。本条提出的针药并用之法，可谓法中之法，这对后世治疗疾病采用多种疗法联合使用开辟了途径。 陈亦人《伤寒论译释》：太阳中风证，服桂枝汤，是正确的治法，照理应当得微汗而解。可是刚服药一次，反而出现心烦不安，这有两种可能，一是药不对证，病情发生内传化热的变化；一是表邪较盛，药力不够，正气驱邪之力不足，正邪相争而致烦。如属前者，必须立即更改药方，桂枝汤绝对不可续服；如属后者，则应采用针刺方法，先刺项后的风池、风府穴位，以泄经脉郁遏之邪，然后再续服桂枝汤，即可向愈。两种病机截然相反，万一诊断错误，则后果非常严重，决不可掉以轻心。所以在辨证时必须掌握以下几点。一是桂枝证仍在，所谓不解者，是指表证未解也。二是只增一烦，别无其他热证。如果误认心烦为热，而改用清热方药，同样是错误的。从本条先用刺法来看，针刺确实可补汤药的不足，于此也可见仲景不但是博采众方，而且是博采各种治疗方法。前面已有针足阳明，使经不传的方法，此条更是开针与药并用的先河，这样的治疗思想，也应当积极发扬。 李克绍《伤寒论讲义》：桂枝汤的服法，是一剂分三次服，如果服第一次药后，不但中风证不解，反而觉得发烦的，这不是药不对证，是因为风邪阻于太阳之要路，药力运行受到阻碍，不能达到解外的目的，反郁聚于里，故发烦。此时可刺风池、风府二穴，使经络疏通，再续服桂枝汤，药力得以运行，即汗出而愈。 郝万山《伤寒论讲稿》：太阳病，桂枝汤证，服桂枝汤本为正确的治法，按要求服第一次桂枝汤后不仅未见汗出病减，反而又出现烦热不解的现象。这是什么原因呢？这可能属于太阳之邪过盛，服药后，药力不足以驱邪外出，反而激惹了邪气的势力，因此导致了烦热不解。这种病重药轻的激惹现象，不独服中药会出现，服用西药时也会出现。比如在服用祛蛔药物的时候，药量不足，也常常会导致大量蛔虫上蹿下跳，引发胆道蛔虫症或者蛔虫团性肠梗阻。对于服用桂枝汤后所出现的激惹现象，仲景采用的处理方法是针药并用。 先刺风池、风府，一则可以疏通太阳经气和后项部的气血，从而达到调动正气的效果，一则可以泄太阳经脉中和后项部的风邪，等到经气通邪气稍泄，然后再服桂枝汤如法取汗，表邪就容易解除了。这种针药并用的方法，可以提高临床疗效，值得学习和借鉴。上述条文提示，仲景在“太阳病篇”将桂枝汤用于治疗的病证有：太阳中风表虚证；凡是太阳病只要见到头痛、发热、汗出、恶风寒者；太阳病兼轻度里虚者；太阳病汗下后正气受挫表证仍在者；太阳病兼里实需先解表者；非外邪所至之营卫失和者。在用桂枝汤的过程中，如果出现病重药轻而见烦热不解的，可以采取针、药并用的方法。 姜建国《伤寒论讲稿》：本条补充论述初服桂枝汤出现反烦不解的处理方法。太阳中风证服桂枝汤，是正确的治法，按正常情况应该是汗出而解。但是有的时候也会有特殊的情况，就像本条所说的第一次服桂枝汤后，不仅症状没有得到解决，反而出现了心烦。这就需要认真地辨析其中的病机变化，如果是服药以后，只是增加了心烦，而没有出现其他热症，这就说明心烦并不是邪气内陷所导致的，而是表邪比较重，郁于太阳的经络，使得药力得不到发挥的缘故。仲师提示在这种情况下，可以先刺风池、风府穴，目的是疏通经络，一旦经络疏通后，这时再服桂枝汤的话，就可以使药力畅达，从而顺利地起到解肌祛邪的作用。 肖相如《伤寒论讲义》：本条指出太阳病中风证邪气较重时，当针药并用的治法。太阳病初服用桂枝汤后，应该汗出而诸症解除，但如今病人服药后“反烦不解”似乎药证不符，或发生了传变，如第4条“颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”，以及第26条“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”。但从原文可知，服药后虽然桂枝汤本来应该有的头痛、发热等症并没有解除，但也没有其他表现，特别是阳明病的表现，可见疾病未发生传变，病仍在太阳，服用桂枝汤并没有错误。究其机理，应该是病重药轻的缘故，可能桂枝汤发汗之力轻，不能一鼓驱邪外出，反而使正邪相争更加激烈。如何解决这一问题呢？仲景提出了针药合用的方法，先针刺风池、风府，以疏通经络，再用桂枝汤祛邪。需要指出的是，风池、风府均为治疗外感病的要穴。 |
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