法｜孙曼之：一切胃病不离“通降阳明”，叶天士叶氏茯苓饮百例验证显奇效

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✎ 导读

除了对于消化性溃疡病在中医上没有分型的必要外，其他的胃病也没有分型的必要，我们应该深刻剖析疾病的发病机制，然后根据发病机制来制定相应的治疗准则。治疗胃痛疾病知道降胃气，以通为补，以降为顺。

孙曼之叶氏茯苓饮治疗胃痛

刘显红  郑安敏

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胃痛是我们在临床工作中最为常见的一种疾病，它对人们的健康和生产生活有着严重的影响。由于它的发病部位常在上腹，此处接近于心脏的位置，使得患者有时会描述为心口部的疼痛。能够引起胃痛的因素有许多种，与人们日常生活关系最为紧密的则是饮食、情绪等因素。

胃痛既是一种中医病名，也是一种临床常见的症状表现，是临床常见病、多发病，它涵盖现代医学中的急、慢性胃炎，胃、十二直肠溃疡，胆汁反流性胃炎、糜烂性胃炎、胃肠功能紊乱、胃癌、胃神经官能症等病证。

2009年笔者有幸到陕西渭南跟师学习认识渭南名医孙曼之老师、跟其临证半年，观其临证治疗胃痛喜用叶氏茯苓饮化裁，效果满意，后临证治疗胃痛多以叶氏茯苓饮随证化裁。2009年8月-2013年12月间运用叶氏茯苓饮治疗胃脘痛上百例，临床效果满意，现总结如下与同道共享，请运用并指正。

02

胃痛目前中医教科书及相关参考资料大致分为寒邪客胃、饮食停滞、肝气犯胃证、肝胃郁热证、瘀血停滞、胃阴亏虚、脾胃虚寒、寒热错杂等证型而辨证施治及遣方用药。但在临床中其实很难按上述证型分辨，多是寒热错杂，虚实并见。

我国著名的中医专家俞尚德曾经著有《俞氏中医消化病学》一书，本书中的观点认为，“对于消化性溃疡的中医分型尚无统一标准，著者的实践体会无分型必要”。笔者认为，除了对于消化性溃疡病在中医上没有分型的必要外，其他的胃病也没有分型的必要，我们应该深刻剖析疾病的发病机制，然后根据发病机制来制定相应的治疗准则。

《素问·五脏别论》云：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实，六腑者，传化物而不藏，故实而不能满。”《类证治裁·内景综要》亦云：“六腑传化不藏，实而不能满，故以通为补焉”、“六腑以通为用”、“胃以降为和”，笔者在20年临证生涯中体会治疗胃痛疾病知道降胃气，以通为补，以降为顺，可以说治疗胃病就掌握了一半。

叶天士云：“脾宜升则健，胃宜降则和。盖太阴之土，得阳始运；阳明阳土，得阴始安。以脾喜刚燥，胃喜柔润。仲景急下存津，治在胃也；东垣大升阳气，治在脾也”。

03

笔者老师孙曼之据叶天士5000余医案，阐发了叶氏之通降阳明法，并提炼出叶氏通降阳明常用的6味药，冠名为叶氏茯苓饮。

叶氏茯苓饮药物组成：

茯苓、黄连、杏仁、枳壳、半夏、陈皮。

适用范围： 

（1） 主证：凡见胃气壅滞停饮所致的胃气不降：这种疾病的主要临床症状是脘腹痛、胀，脘腹胀满等阳明不降的症状；或者是胃脘隐痛；或剑下按痛；或心下有滞留感 （又称心口顶） ；或胃脘烧灼痛；或胃脘喜温喜按；或胸满闷善叹息；或为纳差纳呆，不思饮食，口黏口苦，舌苔厚腻，大便黏腻等胃肠湿热症状。 

（2） 兼次证：一切浊气不降、浮阳上扰清空引起的胸闷、头晕等症状。 

（3） 胃镜证实：急、慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡，并排除难治性消化性溃疡。

• 方中茯苓为精纯之品，其质重，其气清，其味淡，重能培土，清能益金，淡能利水，兼及肺、脾、肾三脏，故在通调三焦病证中起到关键的作用，即利水渗湿、宁心安神、益脾和胃降胃气。

• 陈皮芳香化湿，理气开胃，快膈通神，和中顺气。

• 半夏辛温燥湿化痰，消痞散结，降逆止呕。

• 枳壳理气宽中，行滞除胀，降气化痰。

• 黄连泻火燥湿，苦降开胃。

• 杏仁味苦芳香，宣降肺气，通络止痛，润肠通便。盖肺主一身之气，胃气下降实赖于肺气之肃降，故宣肺即所以降胃也。

全方合用共奏通降阳明，和胃降气化痰之功。

该方从《外台秘要》茯苓饮化出，功用为和胃降气化痰。其主治在胃而不在脾，故叶氏称其为通降阳明法。

胃气壅滞停饮的主要表现为心下有滞留感，患者主诉常称“心口顶”，为其主要用药指征。胃气不降可有多种兼证。但后者参术并用，功能益气降胃，补脾理气，化痰利湿。

加减：

• 泛酸加煅瓦楞子或浙贝、乌贼骨，如泛酸量大，属脾胃有痼冷停饮则加治酸之圣药吴茱萸；

• 嘈杂者加淮山药、党参、扁豆，属阴虚嘈杂者需加玉竹、黄精；

• 嗳气则加苏梗、丁香、香橼、代赭石、旋覆花、竹茹、柿蒂、炙枇杷叶降逆止呃之品；

• 烧灼痛常合用左金丸或用黄连、枳实；

• 矢气加香附、青皮、木香理气之品；

• 胀满者加厚朴、徐长卿或合枳术丸；

• 呕吐加生姜；呃逆合旋覆代赭汤或丁香、柿蒂；

• 喉梗胸痛加鹅石、橘络、娑罗子、威灵仙、急性子、王不留行籽、通草；

• 便秘加大量生白术，严重者加全瓜蒌；

• 气虚者加党参；

• 阴虚者加生地、麦冬、玄参；

• 血虚加大当归、炒白芍；

• 阳虚者加附子、肉桂等；

• 腹泻加葛根、升麻、苍术、藿香、车前草或脾肾阳虚合四神丸；

• 疼痛甚者加良附丸或加甘松、草果、香附、玄胡索、乌药、九香虫；

• 痞满不通者加橘核、刀豆子、降香、代赭石、木香、砂仁、青皮、大腹皮、槟榔等；

• 水果伤者加草果、肉桂、丁香；

• 冷饮、鱼虾所伤者加炮姜、苏叶、吴茱萸；

• 饮酒伤者加葛根花、枳椇子、砂仁、草寇仁；

• 甜食伤者加藿香、佩兰、茯苓；

• 肉类及油脂乳品伤者加焦山楂、鸡内金、莱菔子；

• 谷食伤者加焦谷芽；麦食伤加焦麦芽；

• 瘀血伤者加三七、合失笑散；

• 如胃镜示有息肉加乌梅、威灵仙、三七、穿山甲；

• 如胃镜检出有幽门杆菌,寒性者加干姜、桂枝、芍药、砂仁、三七粉；热性者蒲公英、桑叶、黄连、三七粉等。

04

典型病案

孙曼之病案：患者，女，35岁，2009年05月18日.

初诊：胃脘胀痛，纳差小，饿者心慌心悸，饱者胀满，偶有嗳气，胃脘喜按压，揉按者矢气，喜温饮或置热水中，善叹息、性情急躁，夜入睡难、易醒，二便常。形中，易外感，且气短，面色红润、咽微红、舌淡红，苔黄腻厚。脉左小弦，右沉小弦短。月经规律，白带清稀微黄。

曾在2007年因支原体感染用红霉素、阿奇霉素而致呃逆、胃痛。2008年9月渭南市某医院胃镜示糜烂性胃炎，Hp （+） 。

处方：半夏12g，茯苓10g，枳壳10g，陈皮10g，黄连2g，杏仁10g，苍术15g，紫苏10g。水煎服，5剂。

5月24日二诊：胃脘嗳气胀满均消失。胃痛如故且冷痛，易饥不能食，口气酸腐，咽干稍红，鼻塞，易外感，渴喜温水，夜尿2~4次，它症如故，苔黄腻，脉小弦弱。上方加藿香10g，白寇仁3g，水煎服，5剂。

5月30日三诊：患者已基本无临床症状，再给5剂以资巩固。

笔者病案：

患者，女，39岁。2013年12月10日初诊。反复上腹痛、呈烧灼状、饱胀、满闷不适、泛酸2年、加重伴头痛、头晕、纳差3天。口酸口干不饮，食难用饱，大便先干后正常，日一行，眠可，脉右小洪关弱，左略大，舌淡红苔薄白腻。

处方：茯苓20g，法半夏30g，杏仁10g，枳壳10g，陈皮10g，厚朴15g，黄连5g，吴茱萸5g，荆芥10g，防风10g，炙甘草10g。5剂，水煎服，1剂/日。

2013年12月19日二诊：服药后胃痛、胃胀明显减轻，唯感口腻，上方加藿香10g后下，续服5剂。

2013年12月30日三诊：胃灼痛、胃胀已愈，又因家庭不和而感心情不畅加郁金10g，醋制香附10g，去荆芥、防风，3剂。