99%宝妈给孩子割包皮的理由不成立！这位医生为何这么说？

*仅供医学专业人士阅读参考

高考结束暑期来临，当一批考生家长还在犹豫是否要带孩子去做近视手术时，另一群刚为人父母的家长正在思考另一个“历史性问题”，要不要带孩子去割包皮。

关于这个问题，泌尿外科医生祝华的观点是“非必要坚决不割”。

他认为“割包皮”是父母焦虑下的产物，是父母由于担心“包皮过长”影响孩子发育、导致感染，从而选择“一切了之”的方式。

三十年的临床经验时刻提醒着祝华，“一切了之”不仅无法规避这些问题，手术及术后的并发症风险，还可能给年幼的孩子带来生理和心理双重不必要创伤。

为解决这一问题，2018年祝华创建了一个名为“丁鸟集”的医生集团并开设线下诊所，致力于推动小儿包茎和隐匿性阴茎的非手术干预。

截至目前，丁鸟集已经累积3000多份非手术干预的患儿病例，其中包含1000多例隐匿性阴茎。

“丁鸟集”的理念是“科学管理包皮”。

对于家长而言，应该如何正确认知包皮在儿童生长发育中所发挥的作用？医生又该如何对包皮进行科学管理？为此，“医学界”对话了祝华医生。

图片来源：祝华微信朋友圈截图

没有疾病叫“包皮过长”

Q

医学界：小孩需要“割包皮”似乎已经成了一种“假期常态”。这是正确的吗？能否介绍这种思维习惯是如何形成的？

祝华：严格意义上，“包皮过长”并不是一种准确的疾病名称。

《坎贝尔泌尿外科》这部被誉为泌尿外科“圣经”的专著中，就没有这个病名。英文学术文献中“冗余的包皮”（redundant prepuce）多是指在尿道下裂等病态情况下龟头背侧包皮冗余等特殊状态。

国内通常沿用的“包皮过长”，一般指的是包皮能翻出，但平时包皮覆盖阴茎头。这样的定义并不完全规范。国际上普遍认为，要么就是切了包皮的，要么就是没切过、包皮完整的（intact），你要告诉他们还有一种状态叫“包皮过长”，他们很难理解。

此外，“包皮过长”这个“定义”还有重大缺陷，没有说明是阴茎勃起还是疲软状态下的情况。比如有些成人阴茎疲软状态下包皮完全覆盖龟头，但在勃起时可以自然露出龟头，这部分人如果做手术把包皮切割到疲软状态下完全露出龟头，那他勃起状态下就会疼痛难受，甚至感官上都会短一截。

这类不能切包皮，但包皮又覆盖龟头的成人，他只需要日常翻洗包皮做好清洁就行了。谁都知道清洁包皮比切包皮更容易、更安全，那么这个为手术提供理由的“过长”的度到底在哪里呢？

更别提把“包皮过长”的定义强加到小儿的身上。

一些医生经常会对病人说，“国外新生儿都割包皮”。但其实撇除宗教原因割包皮，目前也就是美国，因为文化习俗等非医学原因，会给部分新生儿做包皮环切术，英国、加拿大、日本、欧洲其他发达国家等都不主张这么做。

在美国，近年来新生儿包皮环切的比例也逐年下降，一些西部地区都已经降低到50%以下。随着手术弊端的不断出现，美国国内反对新生儿包皮环切术的团体越来越多。

新生儿包皮环切术后，尿道外口狭窄的并发症非常隐蔽，要到很多年后才可能会被发现，美国儿科协会AAP也承认，目前术后并发症的真实发生率还并不明确。

国内部分医生和家长给小孩割包皮的理念，还源自“预防性”割包皮。但这种做法明显忽略了一个问题，就是孩子仍处在生长发育中，当下看似“过长”的包皮，随着孩子生殖器发育可能会逐渐趋于正常。

另一方面，除非是患有包茎，即包皮是完全不能上翻的，否则普通的能够自由上翻包皮的所谓“包皮过长”，基本不会影响清洁、排尿等功能。而很大一部分轻度包茎也可能随着年龄增长而改善。

参考Uptodate循证诊疗知识库和欧洲泌尿外科指南，排除掉宗教、文化等非医学因素，只有病理性包茎的孩子，才需要考虑行包皮环切术。而且手术也不是唯一的方式，病理性包茎也可以先尝试保守治疗，只有保守治疗无效的，才是手术真正合理的医学理由。

包皮也是一个“性感受器”

切之后为什么“后悔”

Q

医学界：很多人认为包皮也没特殊作用，包皮环切术只是一个小手术，因此预防性切除可以实现一劳永逸的效果？

祝华：这种观点是错误的。

首先，儿童做包皮环切术一般要进行全身麻醉，虽然规范化的医疗机构可以最大程度保证麻醉安全，但只要是全麻就有风险，严重者可能危及生命。

去年就有过一例公开报道，一位隐匿性阴茎患儿去做手术，麻醉时出现喉痉挛，后来勉强抢救过来，但长时间缺氧造成脑部严重损伤，至今仍在康复治疗中。其他省份也有报道小儿全麻下做包皮或隐匿性阴茎手术后，出现严重并发症危及生命的案例。

其次，儿童的包皮与阴茎和成人相比具有结构上的特殊性，小儿合并包皮粘连的较多，术后创面容易渗出，护理困难，有时还会出现痂下感染，导致二次炎症性粘连。

退一步而言，即便手术非常成功，后续护理完善并未出现任何并发症，但一个问题是，应该切掉多少包皮？

我在临床中碰到过一些家长，他们说孩子出现了下体的疼痛不适，尤其是在勃起的时候，甚至影响了日常生活和学习。这些孩子当年的包皮环切术切得太光溜，随着生长发育家长才发现，原来是剩余的包皮“不太够用了”。

此外，包皮是“无用的器官”这一理念近年来也在被逐渐打破。对儿童稚嫩而敏感的龟头来说，包皮提供了很好的保护。还有研究发现，包皮内部会分泌一些腺体，具有一定的润滑、免疫抗感染功能。包皮也是一个“性感受器”，上面分布着触觉小体，对成年后的性生活能起到一定的作用。

割掉包皮后，阴茎头外露，久而久之可能影响阴茎头的性敏感度。在不知道成人后性敏感状态的情况下提前割包皮，对儿童的将来很可能是不利的。国外有性学专家研究性生活时的MRI图像，发现包皮在性生活中有动力方面等诸多作用，切割包皮可能影响男女双方的性感受。

“科学管理包皮”让孩子获益最大

Q

医学界：按照你的意思，除非罹患相关的严重疾病，否则家长对小孩的包皮问题都无需过多关注？

祝华：这么理解也是不对的，这几年我们强调的是“科学管理包皮”，所谓科学管理，就是要在最大程度避免“过度医疗”的情况下，同时又要让孩子未来罹患包皮相关疾病、症状的风险降到最低。

包茎分为生理性包茎和病理性包茎，《包茎和包皮过长及包皮相关疾病中国专家共识》也指出，3岁后90%的包茎可能自愈。

但也有一小部分孩子无法自愈，包皮口狭小包皮不能退缩，尤其是在一些合并隐匿性阴茎的情况下，肉膜弹性的缺乏导致阴茎头很难向前伸出，可能妨碍阴茎头甚至整个阴茎发育。

长期的分泌物、尿液等刺激，可能会出现包皮的慢性炎症，合并一些免疫诱因情况下也可能会导致干燥闭塞性龟头炎（BXO）等疾病。久而久之，一部分孩子包皮开口疤痕化变成病理性包茎。

病理性包茎甚至可发生在婴儿阶段，根据国外包皮专著《Normal and Abnormal Prepuce》（Mohamed A. Baky Fahmy著），10个月大的孩子已经可以发生BXO导致包皮开口的闭塞。

所以我们的任务，就是要识别哪些孩子是存在这些风险的，同时选择最合适的干预方式。

Q

医学界：你说的“合适的方式”，具体指的是什么？

祝华：在手术指征、长期收益风险比不明的情况下，我一直强调要尽可能避免对孩子使用创伤大的治疗手段。

除了手术干预，我们还有外用药物、手法等非手术干预方式，这在国内“专家共识”或欧洲泌尿外科指南、Uptodate知识库等中也都有提及。

外用药物中最常用的是皮质类固醇类乳膏，俗称“激素”软膏，但不是对性发育有影响的那一类激素，而是常用于治疗皮炎、湿疹的一类皮肤科常用药。

这类药膏对包皮粘连基本无效，也不能完全解决包皮狭窄环问题，孩子包茎容易复发。同时，“激素”软膏自行盲目使用，也有一定的副作用风险。

因此，目前大多提倡在外用药物基础上，结合“手法干预”以提高治疗的成功率。但传统的“手法翻转”具有一定的“暴力性”，它的原理是强行撑开包皮开口并分离包皮粘连，很难真正解决狭窄环问题，过去也有很多医生和家长都反馈，孩子怕疼，不配合，导致治疗最终失败，同时操作不当也可能造成一定损伤，造成后继治疗的困难。

我们的特点是改良了“手法”，提倡一种适应生长发育的非手术治疗和管理手段，耐受度高、创伤低，通过独特手法松解包皮开口、包皮狭窄环、包皮粘连，孩子接近无痛，大部分孩子治疗时也不需要进行强行按压。

除了接近无创，这种改良过的“手法干预”一个最大的好处是安全，万一效果不佳，孩子仍然还有接受手术治疗的机会。

小儿包茎和隐匿性阴茎必须手术的观点或将成为历史

Q

医学界：“丁鸟集”成立已有6年，通过你们“改良版手法”治疗的患儿大概有多少，疗效和预后数据如何？

祝华：我们在全国范围内已经累积治疗了3000余名患儿，让我非常自豪的是，极少有对我们疗效不满意而回来找我们的家长。

早期我们治疗的大多数是一些普通包茎和包皮粘连患儿，后来随着临床实践中的不断摸索，对于一些难治性的病理性包茎，甚至合并有干燥闭塞性龟头炎（BXO）的，我们经评估后也会酌情进行非手术治疗，这大大颠覆了之前的传统认知。

还有的孩子是属于“隐匿性阴茎”。隐匿性阴茎的包皮开口情况和包茎相似，但因为肉膜发育不良，局部肉膜增厚无弹性，过去通常是需要接受整形矫正手术的。

在这方面我们目前也有所突破，通过不断地改良手法已经治愈了1000多例此类患儿，部分已经进入到青春期的患儿隐匿阴茎外形完全消失，形态远比隐匿阴茎手术后的更为自然美观。

事实上，当我们能够帮助隐匿性阴茎合并包茎的患儿解决问题时，简单的包茎治疗早已不是问题。

Q

医学界：随着“科学管理包皮专病”理念逐渐兴起，你认为它会给家长和医生分别带来了哪些认知转变？

祝华：我认为最重要的是先要摒弃“包皮是无用的器官”这一理念，逐步认识到包皮作为一个生理“器官”存在的价值，避免过度的手术治疗。

此外，就像慢病管理一样，“科学管理包皮”意味着不是在解决掉当下的问题后就可以高枕无忧了，术后的随访、家庭日常护理等，对于孩子后续的健康也将至关重要的作用。

以涂抹术后的外用药膏为例，我们需要耐心地教会父母如何使用，包括什么情况下该涂药，涂抹的频次、用量、部位、疗程，什么状态下该停药，什么状态下该紧接着进行手法治疗等。

手法治疗完后，日常生活中又应该如何帮助孩子做好清洁？有的孩子很敏感，不愿意家长“碰”他，那又如何指导孩子养成自我清洁的好习惯？这些事情听上去都很简单，但很多家长不一定能做好。

孩子在我们这里进行治疗后，我们会和父母保持长期的微信沟通。他们遇到问题、有困惑都很方便找到我们。每个孩子的生理和心理情况、父母依从性、医学知识储备等不尽相同，这就要求医生在临床诊断、治疗以及长期管理中要“因人制宜”，才能最大程度帮助孩子健康成长。

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