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——世界肝炎日特别节目 2024、7、26 李楠老师的姥爷在离世前几个小时才开始肝部的剧烈疼痛，一开始没有表现，就是身体发黄带去检查，才发现是肝的问题。全国至少有2亿多的乙肝携带者。肝是沉默的器官，等它发出疼痛的声音时，都是很严重的情况了，所以要防范于未然，肝的问题不容小视。 一、肝脏囊肿，用小柴胡汤或大柴胡汤合并桂枝茯苓丸消除肝器的囊肿包括胆囊的息肉，甭管叫什么名字，只要是在肝胆系统上，基本上是拿这两张方子合并使用。桂枝茯苓丸是活血化瘀、软坚散结、消除掉症瘕积聚使用的，没有小柴胡汤的指引，它通常会更倾向于在腹腔里面。如果是肠息肉，或者是女士的子宫里面长了结节、息肉，长了囊肿了，卵巢上出现什么问题，只要是腹腔里，不加其它任何药，纯粹桂枝茯苓丸，它奔着腹腔里活血化瘀走，软坚散结、消除掉症瘕积聚。我们现在是要它消除掉全身的，那就桂枝茯苓丸结合小柴胡、大柴胡，就可以走全身的腺体以及全身的血脉了。第一个受益的是肝胆系统，这上面的息肉、囊肿、结节，无论是实性的还是囊性的、钙化的，甭管叫什么样的名字，只要在这两张方子的共同打击作用之下，都能够起到软坚散结、消除症瘕积聚囊肿的作用。 病例: 一老前辈也是我们的一位老师，接待了一位患者，两个部位同时出现了肿瘤，一是胆囊出现息肉，已经出现了一些脓液，也就是随时有可能恶化；二是出现了剧烈的头痛，拍CT发现颅脑组织里面有个肿瘤，颅内压太高导致喷射状呕吐，天天头痛得想撞墙，开颅手术做完了，发现这个肿瘤特别硬，没办法正常取出来。很多时候我们发现，颅脑组织里的肿瘤都是很硬的，是钙化了的，所以怕在给其剥离的过程中损毁到脑神经，又合上了，没给硬性切下来。但症状更加明显，老师用的方式就是大柴胡汤合并桂枝茯苓丸，加了一点点桔梗和石膏，用了一段时间，慢慢慢慢就恢复了，钙化灶还在但缩小了，自己不头胀、不头疼，能够正常生活，胆部要恶化的问题也解决了，又延续活了差不多20年。大家首先树立一个概念，肝胆系统一旦发展到了晚期，是比较严重、无可挽回，肝腹水肝硬化，中、西医谁都没有绝对把握，谁都不要吹，到目前为止，王老师失败过好几次，想过了一切办法，到那个阶段是救不回来、回天乏术了。已经到入厥阴，随时有可能会走。 二、要养成一个好习惯 日常保养很重要，熬夜很伤肝。值夜班的小护士开始年轻貌美、小脸白里透红，值夜班超不过一年，就会脸色蜡黄，头发就顶门秃了。大家有不良生活习惯的，自己要去调节自己，医生只能解决眼前的问题，平时生活中要靠自己。 三、辨证论治和辨证施治的区别 中医上一讲到肝胆系统，常常动不动就是肝郁气滞、肝脾不和、肝阴不足、肝风内动等等，这些有没有道理？也能说出一堆道理来，但王老师强调一件事，就是之前说过一次的，辨证论治和辨证施治的区别。现在在外面，中医与西医的很大的区别在于只要是西医，给出的病名都是统一的，无论去协和还是301，还是哪个县级市，胆囊炎就是胆囊炎，胆结石就是胆结石，统一的，走到哪个医院都是这个病名，可能略微有一些差别，有一些合并症、并发症之类的。但中医不一样，中医你到北京某个老大夫，他说你肝脾不合，开张方子；你从东直门到西直门，跑到一个年轻大夫那里，可能又给个别的；跑到石家庄又一个别的诊断，跑到另一个又说是肝阴不足，然后另一个大夫说是肝肾阴虚。总之每个大夫给出的理由都不一样，诊断结果都不一样，这事很要命！而且效果参差不齐，多多少少也沾点边，也起到点作用，但吃了三个月、半年、一年也没弄好，这很要命！这就是所谓的辨证论治，他们用的是卫气营血的辨证思维、或三焦的辨证思维、或脏腑的辨证思维、经络的辨证思维。对于我们而然，既然尊崇张仲景先师，就好好向他学习。他的治病思维非常简明扼要，就是六经八纲分证。八纲是阴阳表里虚实寒热。举最简单的例子，什么叫表？什么叫里？体表就是皮肉骨加呼吸道跟空气接触的地方都叫表，里指消化道，非表非里除此之外广大区域都称之为半表半里。这就是经常讲的分证。一看病位，出现了黄疸，出现了肝炎，一号脉就知道了。怕不怕冷？怕冷，有点高烧。一般肝炎一开始是起烧的，同时伴随黄疸，脸上还浮肿。一摸脉是浮脉，麻黄连翘赤小豆汤，是表证呀。一摸脉是沉脉，就知道可能是入里了，再问问大小便怎样？大便不行，小便黄、浑浊，可能是栀子豉汤或栀子大黄汤，纯粹按阳明里证走的。 肝炎表证：怕冷、高烧、黄疸、脸浮肿、浮脉，麻黄连翘赤小豆汤。 肝炎里证：大便不好，小便黄、浑浊，沉脉，栀子豉汤或栀子大黄汤。 要不吐出去，要不拉出去，太阳表证通过汗解排除掉，同时排湿。肝炎半表半里：有胸胁苦满小柴胡汤，大便不好大柴胡汤结合茵陈五苓散等 不管叫名字，不起名字，只问症状，知道是在体表，还是在最里面的消化道，还是在广大的其它范围之内，我们就知道大体上该用什么样的方剂，该用什么样的方式方法。该发发汗还是让他吐出来，还是让他拉出来、尿出来，还是利用所有的腺体组织用少阳的和法给代谢掉，用柴胡剂和解掉，就地歼灭打巷战，采用哪种方式实际上能直接判定出来的。所以这个不存在哪个大夫跟哪个大夫不一样，只要判断准确就知道，发烧同时又怕冷肯定是表证，发烧体温高得不行完全不怕冷肯定是里证，这个毋庸置疑，不存在任何争议，一锤定音。如果说100度是凉的、说0度是烫的，那是你有问题，你感知系统出问题了。是表就是在表，是里就是在里，这个东西完全就是属于定性的，不存在辨证论治，论了半天还给人治不好。我们叫辨证施治，叫脉证并治，什么意思？脉证并治，讲完脉、讲完证，马上就下定结，告诉你治法是什么，就这么简单、这么直接，这是经方的路数。经方派不讲肝脾不合、肝郁气滞等。若告诉说属于表证、里证、在半表半里，应该是什么汤的适应证，这是内行，已经到达方证对应阶段了。六经分证还知道是病位，表、里、半表半里，病性分个阴阳，再做个腹诊触诊，一摸不让按，这是有宿便，给他用下法，给他通出来，用茵陈蒿汤，明黄，明晃晃橘子色的，茵陈蒿汤一副就给打出来，不需要第二副。黄疸，急性的重症黄疸，合并的全身性炎症风暴的黄疸，一副茵陈蒿汤给他打出来。因为判定准确了之后就一剂止二剂已。明黄黄疸（橘子色），用茵陈蒿汤，一副就给打出来了。我们一定要摒弃那些思维，摒弃那些六淫（风寒暑湿燥火），那么多怎么去分辨？着了风了还是着了寒了？寒里没有带着风、风里没有带着寒？根本就没办法分辨！暑跟湿怎么分辨？暑本身就带着点湿，湿带着点温、暑，分辨半天等于没有分辨，把自己给绕进去了，作茧自缚。包括讲到内伤——喜怒忧思悲恐惊，这不是中医用来辨证的，这是养生学，不能列为真正治病救人的行列。举个例子：过喜伤心。喜怎么会伤到心？本身高兴应该开心，喜笑颜开，但过喜，成天哈哈哈哈，心脏突然停跳了，为什么？因为喜跟心脏是挂钩的，老用它、老用它，就把它给用伤了。所以，所有的情志从养生学的角度来讲都不可过于亢烈，就是你生气（还有不生气的吗？）但不要谈怒到日落，日落就开始新的一天了，就要该休息，休息好之后该面对新的生活了，所以不要去生气，用别人的错误惩罚自己。包括不要过悲、过忧、过喜，所有这些东西如果过了就会伤到身体，这是肯定的，但它不是治疗学，属于养生学。王老师一直倾向于两手抓，两手都要硬。对自己、对身边人的要求是，从养生学的角度来进行调理，不要随便吃药，不要随随便便老吃药，不要把自己弄成药罐子，但是我们必须要完全掌握，上来的杀手锏是治病救人的，这种手段是要有的。王老师腰里时刻挂着钥匙，这钥匙还可以防身，万一碰到小偷、抢劫的，是可以用来护卫自己的，相当于防身武器。可以不用它，但必须拥有它。这个方剂，麻黄连翘赤小豆汤、栀子大黄汤、茵陈蒿汤、大柴胡汤、小柴胡汤、茵陈五苓散等等这些我们必须严格准确地掌握，但平时尽量能不用就不用。在身边的人发现其眼白发黄了，就开始进行生活上的调理，不让熬夜、不让抽烟、不让喝酒，养上两礼拜，就可以直接给纠正过来了，不需要等到已经肿了才发现，那就太慢了。我们就是两手都要抓，不是说中医就是治未病，所以已经出现的病就治不了了，错了，今天实际上要教给大家的重点是要放在治已病上。我们永远是把重点放在如何拦截上，然后再说后边的话，平时养生得注意点什么什么，就行了。其实人是非常皮实的。四、肝胆系统的生物特性、生理特性肝属木，肝升胆降，这是一个循环。肝脏属生发之气，胆主决断杀伐。胆汁是由肝脏分泌出来的，贮存在胆囊中，象个香水瓶一样，噗嗤噗嗤往外喷，它是均匀地喷出来胆汁，不是一滴一滴地流出来，喷出来的胆汁分解油脂。但凡肝胆系统不太好的朋友，都是油脂吃多了，给造成负担了，或者说把肝脏和胆囊切掉一部分后会发现，再吃油腻的东西、闻着厨房里油烟味的时候会觉得犯恶心，包括会出现口苦咽干，胆红素就出现了皮下溢出，会发现眼白是黄的，脸、手心、脚心也是黄的，再严重全身也是黄的，黄如腊染。黄疸型的肝炎，其身上呈现出的黄色就如同演播室后面墙上那种。（一）从病位上，由表及里开始讲。这种明黄通常都会发生在体表。我们由表及里开始说。调解肝炎不是特别困难的事情。 1、在表。 首先在最开始急性发作期时都会发烧，他们管这叫炎症性发热（叫什么名字不重要，反正是起热了），怕冷、发烧同时出现，而且容易出现水肿，在这种情况之下我们就需要鉴别了。要问有汗还是没汗，一般情况是没汗，70%的概率都是不出汗的，因为能出汗的一般不会重度发黄，就排出去了，实际上是湿，湿在体表就容易造成发黄，诊断书上是病毒感染性的甲肝也好、乙肝也好、丙肝也好，出现这种水肿，合并等于是肾脏功能下降，但是我们不去管这些病名，直接就判定。没有汗同时又出现了怕冷而发烧、身上发黄，这时第一张方子就出来了——麻黄连翘赤小豆汤，这种黄是明黄色的，这张方子适宜身上怕冷发烧完全没汗的。如果有汗就不能用麻黄剂了，就需要用桂枝汤作为底方，有汗又有一些黄疸——桂枝汤+黄芪，眼白发黄、身上发黄、手掌脚掌都发黄。黄芪褪黄效果挺好，之前讲过，可以让皮肤有光泽而且褪黄。脸上发黄（黄脸婆），喝喝桂枝汤+黄芪或防己黄芪汤，将气色变好一点、变白一点，若再加点冬瓜子去脓的话，就更白了、更好看了（不说美白的事）。如果要祛湿温，需要用三仁汤。夏天，就此时此刻，很多的感冒，发现身上发黄了，而且这次的感冒跟别的时候感冒不太一样，已经持续很久了，别的时候两三天差不多就缓过去了，吃药不吃药两三天，顶多一个礼拜，这次已经持续10天、15天、快20天，也没发高烧，就一直没好，一直吸溜吸溜地怕冷，小便也不是特别利索，滴滴哒哒的，象这种叫湿温。湿就是水，它是热的潮血，身体如同一个壶，身上脏水是热的，没有泄掉，泄掉这个脏水，热就退掉了（暖气管里水全是脏水，放掉以后正常的温度就起来了）。三仁汤是夏天常常在用的。 这是在于表证。在于表证还有一种情况，新生儿的黄疸连药都不要吃，晒太阳就行，晒晒太阳，尿一大泡黄尿出去就好了。 还有一种是虚家。虚家是什么？完全没有气血，看上去是一种萎黄，不是那种明晃晃的、胀鼓鼓的那种黄，不是往外冲的那种黄。无论是有汗还是没汗（刚才说的有汗没汗的，都是胀鼓鼓的、往外冲的那种黄）虚性的、比较虚寒的、亏虚的，应该用小建中汤或小建中汤类方（来源于《金匮要略》黄疸篇，但不完整，与《伤寒论》互参互照，二者本是一本书《伤寒杂病论》）。虚劳之证，虚性的萎黄，一测，总胆红素也是偏高，前面讲的麻黄连翘赤小豆汤和桂枝汤+黄芪都是伴随着怕冷发烧，但精神头还可以，这种是有气无力，没精神，长期慢性的，总胆红素一直持续性地高，不是这次发烧起来有点发黄，已经半年了，完全没精神，上不了班了，请假或辞职了，就在家躺着。这种一般是小建中汤主之，小建中汤治疗虚劳之证，还可以再额外加上当归，叫当归建中汤；加上黄芪叫黄芪建中汤；这俩都加也行，这是补益虚劳用的，一个补气，一个补血。 2、在里。 除了表之外，还要知道人的里，就是消化道这里面也容易出现问题。郁热（淤热？）在里的时候常常是二便不通，这时候首先是要通二便。在里的话就纯粹怕热不怕冷了，我们学伤寒论就知道了，应该汗之反下之，就是应该解表出汗的反倒用了下法，说下不言迟，通利二便尤其是通大便越迟越好，实际上也不尽然。为什么说要学通透了，心里面就有底气，什么时候该用下法呢？完全不怕冷（到里证时恨不得光着膀子就来就诊），坚决不想喝热水。确实是热，一派热象，这时候还下不言迟，到最后要发疯，到了阳明实证胃家实，这个人要出现登高而歌、弃衣而走，这时候就已经很危险了。得了里证，完全不怕冷，纯怕热，老想喝凉的，就判定就是阳明热证了，该下热、该退热就退热了，通利大小便。这种情况用的第一张方子就是阳明热证的明晃晃的那种黄，黄如蜡染橘子色，大小便不通，茵陈蒿汤主之。若大便明显不通（里实），还有一个办法，栀子大黄汤主之。还有用到栀子豉汤的时候。这属于通利二便，若是暗黄，用茵陈五苓散（不是茵陈蒿汤，茵陈蒿汤针对明晃晃的那种黄，茵陈五苓散针对的是暗黄）就是李楠老师姥爷的那种情况。水完全代谢不出去了，这时候需要健运脾胃，同时也要往外打。茵陈蒿汤是通利二便，大便也有作用，70%的力量是通过小便，所以茵陈蒿汤一旦喝下去就要一宿复检，一夜时间肚子就不胀了，肝腹水、肝炎重度后肝硬化的，看脸上是蜡黄蜡黄的，一副茵陈蒿汤吃下去，肚子不肿了，尿出来的尿是美式咖啡色的那种颜色的尿，就好了。一夜之间就恢复了。这就是茵陈蒿汤。但暗黄，用茵陈五苓散，茵陈蒿用到10，五苓散那些加起来用5。 3、如果在半表半里： （1）阳证：在这样的半表半里，阳证是过亢的、激烈的、反抗的、正邪交争的。忽冷忽热型的，又怕冷又怕热，小柴胡汤主之。如果同时伴随口渴但喝不进去，口渴不欲饮者同时又忽冷忽热，胸胁苦满，小柴胡汤结合茵陈五苓散，（口渴不欲饮就是小便不利，经常会出现这种黄疸病的，用的最多的就是小柴胡汤+茵陈五苓散治疗甲肝、乙肝、丙肝，爱什么名字），那个黄二三天褪干干净净，不分甲乙丙肝，出现了忽冷忽热、口苦咽干，最关键是胸胁苦满为其主证，没有在体表也没在里面（在体表是又发烧又怕冷。在里面是不怕冷纯怕热。这是拉锯战，靠这边就怕冷，靠那边就怕热，所以叫往来寒热，来来回回拉锯，一会怕冷一会怕热，一会盖被子一会要撩开，这就属于半表半里的位置，小柴胡汤主之就可以），同时口渴而不欲饮。黄疸病一般来讲是口干，但是喝不进水去，喝进去还干哕（恶心），吃点东西就干哕，小便还滴滴哒哒的，身上还老是发黄的，象这种情况就是茵陈五苓散证、暗黄证，茵陈五苓散结合小柴胡汤。 便秘用大柴胡汤为底方，可以结合茵陈蒿汤。用大柴胡汤主要是便秘，茵陈蒿汤里用到栀子、大黄，栀子也通便的，主要是利尿，大黄直接就是通利二便，80%力量集中在大便上，茵陈蒿是80%力量集中在小便上。二者剩下的20%力量是交叉的，茵陈蒿也有通大便的作用，大黄也有通利小便的作用。小便发黄，用大黄泡泡水，小便也慢慢变清亮了，退热了，小便也会变好，但要知道它的主要的作用。所以大黄和栀子的药性都带有通利二便。（2）阴证：在这样的半表半里，还有一种是不能交争的，完全丧失抵抗力的。象这种情况在临床上也看到，肝腹水到了晚期时嘴唇都是干的、起皮的，身上也是非常非常虚弱的，一方面也不让喂饭了，用营养液（一大袋牛奶样的东西），有时便溏有时便秘（每个人的情况不太一样，但不可能每天正常排大便了）。这时候已经病入厥阴。少阳是属于半表半里正邪交争阶段，可以积极地窜出去跟人打一打、骂一骂那种，不敢打、不敢骂就称为厥阴。阳者亢也，过亢的，是多出来的；阴者不足，缩回去，缩回去叫厥阴。在胃肠道这块如果是过亢的，那就是胃家实阳明证，如果是缩回去的是太阴证，即脾太阴。在体表，如果是过亢的叫太阳表证，如果是但欲寐老想睡觉，得了个感冒老想睡觉，怎么叫叫不起来，这属于少阴。六经实际上是三个病位的阴阳不同而已、过剩和不足而已。这样一去拆分，从病位上去了解、阴阳上去了解，有什么争议？直到现在没讲一句肝脾不合、肝气不舒、肝郁气滞、肝肾不足、肝风内动，讲这些无益于实际临床，这没有实际用处，要搞清楚到底是哪出问题了，是体表、是里面还是哪里，哪里出问题应该用哪张方子去解决，让身体好起来。 阴证方剂有用吴茱萸汤和破格救心汤，最常用的是柴胡桂枝干姜汤。柴胡桂枝干姜汤的适用证：肝腹水、肝硬化、肝炎到晚末期常常会用，属于消耗型的疾病。这个人会非常非常虚弱，很衰败。当看到一个人身上起皮，嘴角起皮，嘴唇都是干裂的，口干舌燥，心情烦躁（欲怒而不能怒，无可奈何之烦躁，想着急又不能着急），身上一点劲没有，大便一会便溏一会便秘（头上是个木头塞子一小点干的，后面又是拉稀的），每天口渴得厉害，干燥得厉害，睡觉还睡不踏实，象这种一看就是衰败型的，就真正到了厥阴了，而且喜怒无常，烦躁而无可奈何，那种是属于厥阴证的表现。往来寒热、气上撞心、消渴，真的是厥阴证的提纲，也是一会冷一会热，感觉气往上冲，顶着，心脏咚咚咚象有个小孩在蹦跶（孙悟空在铁扇公主肚子里来回蹦跶的感觉），当碰到这种症状时就知道这是柴胡桂枝干姜汤的适用证了。 （二）从方剂开始讲（第一、第二、第三是急性黄疸，第四是慢性黄疸） 第一、麻黄连翘赤小豆汤（急性黄疸）针对于出现了发烧而且容易出疹子，同时出现水肿、怕冷、脉浮，有时会出现头项僵痛，这属于典型的太阳表证。太阳表证的提纲是太阳证、脉浮、头项僵痛而恶寒，就全占齐了，才叫太阳表证。麻黄连翘赤小豆汤适用证，一看到这个人就知道，他这次的感冒不是普通的感冒，是里面蕴含着有些湿，有湿热，其黄得特别快，上午脸蛋黄一些，下午脸就全黄了，就几个小时，看着他黄。怕冷，还要穿件外套，别人敢吹空调自己不敢吹空调，鼻子还有点淌清水，哆嗦，同时有点发烧（有人高烧达39.5，大多是39以下半烧不烧那种低烧），这是常见的情况。从脉象上看，浮肿得不是很严重，典型的就是浮脉，轻轻一搭就能摸到，因为身上一点汗不出。不出汗、脉浮，麻黄连翘赤小豆汤就出来了，但是假如说，他是浮肿的话，一按可能还摸不太到，得往下按，皮下有层水，所以摸脉有时摸不太准确，主要是通过问诊。问怕不怕冷、头脖颈难不难受，发烧发多少度，从这些方面来判定。发烧同时怕冷是表症，发烧不怕冷是里症。 麻黄连翘赤小豆汤组成：麻黄汤把桂枝拿掉换成生姜 【麻黄汤】麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草。 【麻黄连翘赤小豆汤】因为不伴随着气上冲，就把桂枝拿掉了，因为有干呕，换成生姜（有湿家，一般脾胃都不咋地），生姜是祛除胃里的浊水，把桂枝换成生姜就可以了。麻黄10、杏仁10、生姜10-15、甘草10、桑白皮15、赤小豆30-60、大枣、连翘10、薏苡仁30-60、冬瓜子（有脓长疙瘩时加）。这张方子好记就在于除了赤小豆用30-60之外，其它基本上用10-15等量就可以。加上生姜还不够，还要加大枣，大枣可以养胃液同时也是去浊水的；连翘专门去湿热，可以清除掉表皮的湿热，而且有透窍的作用，相当于给撑开，连翘是中空的，有小号枳实的作用，有枳壳或枳实的力量。连翘作用于表皮、管腔，在祛湿的过程中类似于要祛湿了，把湿气赶出去，那边就拉开门，连翘就是拉开门的。再加上赤小豆。麻黄是宣发的，连翘是开门的，赤小豆就是给它硬往外踹的，赤小豆是祛除湿热很重要的、很明确；桑白皮起消炎作用而且作用在皮肤，以皮带皮。赤小豆是祛除湿热，生薏苡仁也是去湿热的，赤小豆配上薏苡仁呢（加味的）身上不仅仅是水肿，长出疙里疙瘩挤破是脓的，加上冬瓜子，所以薏苡仁和冬瓜子可以配搭上一块去使用 这属于在表皮上的。表皮上的辨别要点是：身上是明晃晃的黄，发烧还怕冷同时无汗，这是问诊的要点。 这是在表证上的。对于西药引起的药物性的肝损伤，请直接讲症状。农药跟西药也好，还是什么药也好，涉及到不同的人体有不同的反应，有些人是拉肚子，有些人是便秘，有些人是什么的。 第二，桂枝汤+黄芪30+茯苓+白术或薏苡仁（急性黄疸）有汗用桂枝汤，无汗用麻黄汤。有汗用桂枝汤+黄芪，这个人也是黄，同时也会有浮肿，黄芪不仅仅褪黄，而且消肿。黄芪补气，增强了新陈代谢，补气就抗疲劳，不容易累，加快新陈代谢，自然而然水液代谢得能快点，但有时嫌它慢，在桂枝汤+黄芪（30以上）的基础之上，再加上茯苓、白术或薏苡仁（看是寒性还之热性），鉴别的要点主要是通过小便，小便是发黄的，用薏苡仁和茯苓；小便是清的，说明里面是寒湿，用白术和茯苓。 第三、三仁汤（急性黄疸）“水以热为巢，热以水为据”——王孟英语。温病派，走平症轻灵路线，王老师用平症轻灵之法屡屡失败，到最后被迫放弃不再这样去做了（想起王老师举例对其初中物理老师曾用过此法失败了，后又改回用经方）。光平症轻灵，整得武术弄出来象舞蹈一样，摆出的姿势是很美，但打不了人呀。平症轻灵用药挺好看，3、6、9之类的，但最后救不了人，没有用。三仁汤排除湿温。当看到一个人在持续性发烧，身上开始出现了淡淡的黄，烧起不了高热，也永远退不下去，用所有的退烧药也退不干净（中药、西药、打针、输液全都用上了，永远退不了这个烧，永远37.2度以上），而且早起轻点，下午还严重，每天反反复复，摆脱不了它，说明是缠绕型暑湿，也叫湿温。这种湿温要上中下三焦同时解放。 【三仁汤】 杏仁15、白蔻仁6-10、薏苡仁18-30，半夏（辛开）、厚朴（苦降）、通草（疏通静脉血管）、竹叶（利尿清热）、滑石（下焦）。杏仁宣肺气，白蔻仁振奋脾气、健脾利湿，薏苡仁清除下焦腹腔里湿热，所以这叫三仁汤，上中下同时将湿气拿掉。三仁是三味君药，上中下湿气同时拿掉（清代的方子，一钱=3.3克。经方就按东汉时期的度量衡去换算剂量）。杏仁15、白蔻仁6、薏苡仁18。半夏辛开，厚朴苦降，二者相向而行，同时做。（如何记忆？象摔跤，上面光推很难推倒，下面用腿勾着点再推就推倒了。）半夏辛开是往上走的，帮杏仁宣肺，如果单用杏仁没有半夏，宣肺的力量就没那么明显。半夏一方面等于自己去宣开，配合厚朴去进行苦降，对于杏仁的力量也进行加强。所以，这是个很妙很妙的方子，上下气机周流运转，上中下三层全部都在扩展，湿气再往外排。再加通草、竹叶、滑石，滑石主要针对下焦尿路，中焦也管；竹叶清热利尿，针对全身，收集所有垃圾尿液排除体外；通草（长得跟桂林米粉似的，当归四逆汤用的通草）疏通所有经脉和血管。这三味药让前面的药力充分释放，这三味作用如同店小二，是引领的、引路的，把所有的闲杂人等赶走，让你坐在这，发挥药性。三仁汤的适用范围三仁汤里有杏仁、白蔻仁、薏苡仁，有引路的通草、竹叶、滑石，有辛开苦降的半夏、厚朴，看到药理之后，就会发现其适用范围是很广的。 针对夏天湿温性感冒。即欲去不去、欲烧不烧，烧也烧不起来，退也退不下去、退不干净，夏天、伏天最容易出现这种感冒，郝万山老师曾出现过这种情况，自己用过各种各样方剂始终治不好，最后刘渡舟老师给其用三仁汤一下子给治好了，当时感冒时间很久，半个多月，从此一下子记住了这张著名的汤方叫三仁汤，《温病条辨》中方子。竹叶可换成竹茹，竹叶更好。竹茹也是偏于凉润的，给小孩子退烧喜欢用竹茹、陈皮、蚕沙。蚕沙吸收了桑叶退热消蒸、消炎的精华，蚕沙是能够消炎、也能够退热，就是相对比较慢一点。如果真正去用，嫌它退烧退得有点慢，今天这样去用，明天才能退烧，可以把竹茹换成竹叶，退烧就能快点。竹叶相对利索一些，竹茹相对温柔一点。三仁汤夏天比较常用。第四、小建中汤（慢性黄疸：黄芪、当归+小建中汤）虚损性黄疸，萎黄也萎靡，脸上皱纹很多，皱皱巴巴的，一看没有光泽，好象缺乏气血濡养、营养不良似的，第一想到的应该去补养气，小建中汤应该抓紧时间用上。也是怕冷，没有少阴证的但欲寐，却气血不足，脸色很难看，不是普通的感冒发烧，也不是普通的黄疸，是那种很萎靡、没精神。没精神归没精神，但还该干嘛干嘛，这是小建中汤适应症。【小建中汤】桂枝汤加白芍，即白芍加量，煮出600毫升，再加200毫升饴糖即麦芽糖，上火上溶解后再喝。用后嘴唇快速变红，脸色红润、白里透红，气色气血快速旺盛起来。小建中汤+附子：治白血病，是倪师研发的方子。桂枝加芍药汤再+炮附子，根据此人恶寒和少阴证的轻重来调节炮附子的用量。真正要用起来，实际上是黄芪当归+小建中汤+炮附子，一路补气、补血，再加上炮附子会更有力量些。这是针对白血病很有效的一张方子。此外还可以用当归生姜羊肉汤、破格救心汤、茯苓四逆汤，都是白血病常用方，将来白血病作为一个专题再详细去讲。这里是讲黄疸，黄芪褪黄，小建中汤补养气血，再加点当归就可以了。这是针对反复感冒，长期低烧，身体状态不好，萎黄，总胆红素偏高，慢性的，也是表症。慢性黄疸：黄芪、当归+小建中汤里症和半表半里详解下次讲。守护你打肝脏 （二）2024、8、2 出现一些发炎的情况，无论是称之为流行性肝炎，还是甲肝、乙肝、丙肝、丁肝，无论叫那种病毒性肝炎，事实上中医在介入时常常不按病名，主要看症状表现。症状表现只要是发黄，就是总胆红素开始溢出，开始出现一些皮下发黄、眼睛发黄、手脚心的发黄，我们就已经要给分型辨证，是表、是里还是半表半里。 上期讲到了表证。表证是指在皮肤表层以及呼吸系统跟空气接触的层面上，比如肺、气管、口腔、粘膜、鼻，这都属于表，它直接跟空气接触，跟空气接触的除了这些就是皮肉骨，也都称之为表证。在最开始肝炎的表现常体现为，这个人好象感冒了。问之平时是否有肝肾系统不是特别好？有些人查出来说是急性肾炎，肾盂肾炎。确实肿，还发黄，肝脏没查出问题，可能没有说这是肝炎，但他已经黄了，而且是暗晃晃的那种黄，眼白也是暗黄的，脸也是暗黄的，手掌、脚掌也是暗黄的，典型的就已经属于黄疸了。能说肝脏没有问题？是肾炎？甭管叫什么，只要一测出来是表证、表脉，一看确实是在皮肤表层上出现了这种表现了，而且一搭脉属于浮脉（轻轻一按又按不到了，属于表脉、浮脉），同时有点怕冷、怕风，稍微有点点起热。只要测试是怕冷、怕风、浮脉，就要分型辨证是有汗还是没汗。 1、有汗的：桂枝汤+黄芪+茯苓+白术或薏苡仁有汗的用桂枝剂，不能用麻黄剂，已经腋窝里或其他地方有汗，因为有汗就不能用麻黄连翘赤小豆汤。有汗还是要通过汗解，但只不过不能通过麻黄把全身的毛孔张那么大了。这时候用桂枝汤+黄芪，再加白术、茯苓或薏苡仁、茯苓（看是寒湿还是湿热），是用桂枝剂打底，加上黄芪（但凡与黄有关系的，尤其是以黄芪为代表，会让人变白，名字叫黄芪实际让人褪黄变白）可以固表、褪黄。这是有汗的类型。 2、没汗的：麻黄连翘赤小豆汤没汗的通常都伴随着剧烈的水肿（皮下有水肿，常被误判为急性肾盂肾炎），怕冷、怕风吹，郝万山老师讲解伤寒论时好象讲过两个案例（时间久，记不太清）。小女孩出现肾盂肾炎，全身浮肿还黄，这时候用麻黄连翘赤小豆汤，用完后又过了几年，这个小女孩长成亭亭玉立大姑娘了，见到郝老师，说郝老师，您救过我，我得过那个肾盂肾炎。肾盂肾炎这属于西医上的病名，对中医没有参考价值。在中医的诊断过程中是按中医特殊的、自己的诊断方式，就是看脉象（观其脉证）、看症状表现，不要给一个西医病名，肾盂肾炎该怎么治？得给脉象和症状。不会脉象，起码把症状表现告诉一下，吃喝拉撒睡有哪些异常，身上是否有肿？肿是明晃晃的还是暗沉的，有没有出现一些恶心干呕、眼睛出现一些干涩痒胀等等这些问题，所有这些异常情况细心地总结下来，不要说自己很慌，很慌也没有用，得细致地慢慢总结下来。医生也要稳住，病人不说明症状就不离这个主题，要望之俨然、端庄持重（由此想到，作为患者，若医生不厌其烦地问症状表现时一定要更加尊重医生，如实、全面地回答，免得医生误判）。上面是两种最常见的。这是在表证上，有汗的桂枝汤+黄芪白术茯苓（寒湿）或薏苡仁（湿热）；无汗的，黄，伴随着肿，用麻黄连翘赤小豆汤。 3、腹痛、虚损性的发黄：小建中汤+黄芪、当归 萎黄（小孩饮食不行，吃不下饭，不长个），老起烧，体质比较差，脸上发黄、掌心也发黄，经常肚子疼，没有食欲，小建中汤+当归、黄芪，一个补血一个补气，一下子让气血充盈起来。对于虚损性的，无论是小孩子还是成年人在产后、术后（产后白脉俱虚也会产生这种腹痛、术后肚子老觉得疼），完全没有食欲，吃不进饭，爱冒虚汗，甚至还心慌，心中悸而惊，典型的小建中汤主之。是因为气血不足了，肠胃是气血生化之源，人是铁饭是钢，为什么要吃饭？电池为什么要充电？没有电量了，油箱必须要加油，没有持续提供能量的来源了。缺血性的心慌、心悸、心动过速，是缺血了。心脏是缺血的，气血跟不上了，用黄芪当归，底方是小建中汤，一下子将气血供应起来。心脏老是心慌、心悸而且老有肚子疼，感觉自己精力匮乏，经常容易感冒发烧、怕冷怕风吹，怕吹空调的，看看脸上还有点黄黄暗暗的跟黄脸婆一样，上来一定年龄感觉例假都不是特别好了，觉得自己就应该去补养一下，用点阿胶还是什么的，第一反应应该是小建中汤。病例: 女士，37岁，家人对其很好，会计，工作压力大，精神紧张。例假时来时不来（女人应该49岁前后停经）连续几个月不来例假，绝经之前每次来例假时极其疼痛，量还少，脸色枯萎暗黄。看脸上气色还没摸脉，第一反应就是小建中汤。问之（1）得知平时耐力不行，上午上班到10点多就已经感觉累了，有点疲劳了，下午就更是难熬了；问（2）是否怕风吹？说不能正对着空调吹，还要穿件外套，否则别人觉得正好，自己就觉得冷，有的时候要穿条非常薄的秋裤，不穿小腿的外侧就感觉凉冰冰的。（3）号脉，脉象很虚弱，浮，跟断了弦的琴弦一样，轻轻一搭有，只要一摸就完全没了。属于小建中汤证，给其用小建中汤+黄芪当归。黄芪用量少，当归量大，因是血不足，当归用到30克，黄芪10（或15），调养一段时间后，例假逐渐逐渐开始来了，肚子没那么疼痛了，后面把黄芪也加大30。这里面涉及到一个原则，为什么开始黄芪用量药少一点？是因为，黄芪一用量大之后，把所有的药力全部引到体表去了。现在是希望先扎扎实实完成好内功，把里面的活弄扎实了，把血先充盈起来后，然后不是脸色暗黄吗？这时再外张，她是有底气的。4、三仁汤夏天比较常用夏天会发现自己既有暑又有湿，可以理解为湿热，但湿热不够完全准确，它是纯粹的暑湿。这个“暑”指的是上面往下按，底下往上排，有点象高压锅、压力锅这样一个上蒸下煮的蒸屉样子，这叫暑热。暑热加上湿气，在自然环境中就会发现，触摸这种暑热之气后，人就浑身没劲，一点力量都没有，而且完全没有胃口，也开始起烧，脑瓜也迷糊，但那个高烧没办法烧到39度以上，都是在38.7、38.8，有时甚至38.5都上不了，但是这个烧也退不下去。有汗，给用桂枝汤或小柴胡、柴胡桂枝汤等等感觉都能稍微往下降一降，但是降完之后又升上来了。中药不好使，换西药，用西药大发汗后整个人虚掉了，虽然在2个小时时间体温降下来了但很迅速体温又长上来了，而且再降降不下去了，这个人精神头就会快速萎靡。因为西药发汗很猛烈，比如小孩经常吃的复方锌布、美林，这是做家长常常会用的，但用要会用。一年轻夫妻，学历高，给孩子开始用复方锌布颗粒，后来用美林都退不下烧了。王老师给其用三仁汤。小孩用完三仁汤，尿会变多，而且烧逐渐逐渐就退下去了，食欲慢慢慢慢回来，再睡两宿好觉，体质就逐渐欢实了，就没有反复再起烧了。王老师告知二人，不是复方锌布、美林这两种药不好使，而是要搞清楚药性。复方锌布、美林全是要让人发汗，发汗就能够带走病邪，同时可以降温（因为从毛孔顶出去了），蒸发嘛，汗一出来本身带走热能，这样孩子的烧退得就比较快。可是现在有两个问题，第一屡次使用大发汗的药，汗出得太多，里面就成了干锅了，没有水了，应该给吃点梨、荸荠、青菜等补充水分。说没少喝水，喝得都已经喝不进去了。告知喝水喝不进去，但吃带水的食物、蔬菜、水果、粥、汤这些才能补进血液里的水，否则孩子会没精神、老想睡觉。这是一方面。另一方面，里面有一层浆糊没出来，那个浆糊通过发汗是没办法通过毛孔发出来的，必须得通过仁剂（仁捣碎了，粘粘哒哒的，以油溶油，以甜化甜，以浆糊溶浆糊，这时候就得用仁剂），白蔻仁、杏仁、薏苡仁，全部都是给宣通的。杏仁宣肺、白蔻仁是健胃的，薏苡仁是把藏起来的湿气给清除掉的。在这个基础上，加上竹叶、通草、滑石粉这些东西，才能够有效地畅达三焦，就是这几个粘粘哒哒的揪着湿气的脖领子去的，杏仁揪着肺室的脖领子，白蔻仁揪着胃室的脖领子，薏苡仁揪着肠室的脖领子。揪住了之后，还有敲边鼓的，通草给打开，走你；竹叶利尿消炎，拉偏架的。在这个过程中把这个暑湿给揪掉，揪掉之后自然而然不会再反复回来，呈现低烧状态了。在夏天，三仁汤是非常常用的方剂，而它写在《温病条辨》中并不代表《温病条辨》这本书牛。为什么？因为《温病条辨》大篇幅地在介绍银翘散、各种各样没有用的方剂。有表证就有里证。里证就是说，湿气无论是湿热还是寒湿，入里之后也会产生肝炎、产生黄疸，发黄。这种发黄如果其表现症状是想吃饭但吃不进去，有的人甚至完全没有胃口，渴欲饮水而不得入，想喝水但喝不进去，喝进去一杯、两杯，过一会“哇”就吐出来了，身上还是黄黄粘粘的，浑身没劲的，头昏昏沉沉的，小便不好（“诸病黄家，但利其小便”，一定要懂得利小便，从小便走）。这种情况一般是暗黄，用茵陈五苓散。 茵陈五苓散针对暗黄性黄疸型肝炎是非常非常常用的。这种暗黄通常它的表现形式是，很多人会说前面的医生给我治坏了，我只是一个感冒，治成肝炎了，实际上不是前面的大夫把他治坏了，是其本来里面就是有湿，有寒湿，只不过没用祛湿的办法同时给其退烧，退烧同时祛湿才能行。但西医没有湿气的概念，有烧退烧，有炎症消炎，然后出现肝炎了，再测测肝功、肾功能吧，自己不去测换家医院，常常是这样子的。本来就是里面有寒湿，所以要用茵陈五苓散。【茵陈五苓散】茵陈蒿占2、五苓散加起来占1。茵陈蒿80，猪苓15，泽泻25，白术、茯苓各15，桂枝10。 【五苓散】猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝。 注：王老师说的剂量计算结果茵陈蒿是80，五苓散加起来也是80，与茵陈蒿占2、五苓散加起来占1不符，但与《春季养肝》中王老师自己的用方1:1一致。但泽泻的用量不同，《春季养肝》（茯苓、猪苓、白术、桂枝、泽泻配比3：3：3：2：6）按比例泽泻用到30。用法与五苓散一样吃法，面汤、米汤、饺子汤冲服，每次5克。多饮暖水，汗出则愈。喝一点点暖水，出一点点汗，会发现小便变得很多，排几次小便后，黄就慢慢褪掉了。【《春季养肝》第三讲笔记如下：暗黄、阴黄，用茵陈五苓散。常见于老年人、中年女性，情绪郁闷、压抑，遇到一点事一下子就进入暗黄、阴黄了。恶心、呕吐、头晕、无力，头重脚轻，小便更不利，滴滴答答尿不干净还老有尿，憋不住尿不出。原方：茵陈蒿10份，五苓散5份，二者2:1，散剂王老师用方1:1，100-120斤体重用3克，一平勺；王老师样体重150斤用5-6克，用稀饭、面汤喝下去；也可以煮茵陈蒿，用煮好的水冲五苓散。【茵陈五苓散】 主治：寒性黄疸兼小便不利。 茵陈蒿，寒；五苓散，热。茵陈蒿50%、五苓散50%（茯苓、猪苓、白术、桂枝、泽泻配比3：3：3：2：6） 用法：全部打粉，一次3到5g，每日三服。】黄疸型肝炎而且是暗黄的，该用茵陈五苓散了。吃什么吐什么，喝水都吐，小便还有点小不出来，也可能是浮肿，也可能不浮肿，浮不浮肿不是重要的观测指标，看的是有没有喝水吐水，有没有小便不利同时伴随着暗黄。不是明晃晃的黄，明晃晃的黄是黄如蜡染，如橘子色，那是茵陈蒿汤证，属于大实热，跟暗黄不一样。茵陈五苓散针对于暗黄的黄疸型肝炎好使，但如何去规避走到这一步？本来是一场感冒，怎么治来治去治成了茵陈五苓散证？出现黄疸了？是因为一开始感冒时身体里是有湿气。现在有湿气的人很多，所以大家要注意，在给人治疗感冒的过程中，要看其舌头胖不胖大，舌苔厚腻是一回事，还有一回事是感觉舌头象是泡肿了、泡胀了一样。正常的舌头伸出来占1|2，有湿气的舌头伸出来几乎占满了嘴了，伸出来是个胖大的舌头，就知道这个人是湿家。看舌头不光看舌苔，还要看舌头胖瘦，舌头是注水肉，太胖了，看到这么肿大的舌头就知道这个人是湿家。舌苔是又黄又腻，这种情况代表身体有一点宿食，还有点湿热，就给用薏苡仁+点山楂，用桂枝汤、麻黄汤都没错，看有汗还是没汗，在这个分型辨证底方的基础之上，看到有舌体胖大，那就一定要加祛湿的，寒湿用白术茯苓，湿热用薏苡仁山楂鸡内金等这些东西给他推。看到这个人的体质基础时就规避走弯路，否则用了桂枝汤怎么没好呀？光是汗出去了，但湿留下了。湿留下了就开始出现恶心、干呕、小便不利等情况，再一看身上都已经出现发黄了。就会赖你治错了，实际上没治错。桂枝汤证、麻黄汤证，该用的是对的，只不过是没看其舌头或者看完之后没注意是湿家，没加白术茯苓。这就是为什么在《伤寒论》开篇就会介绍到有桂枝去桂加白术茯苓汤，就是已经发过汗了，但烧还是不退，陈慎吾、陈修园两位先生就给人用过桂枝去桂加白术茯苓汤，把长期的低烧祛除掉。如果患者没有碰到真正懂的，还是继续用桂枝汤，会发现其烧永远去不了，时间长了之后，慢慢慢慢就变成黄疸了。当然变成黄疸也好解决，用茵陈五苓散就解决了。可你为什么要他遭这么长时间的罪？还形成黄疸这么难看？还得请假，别人生怕感染到，让别人嫌弃他？不需要呀！在最开始的时候就应知道，给他一边退热解表、一边同时祛湿，这是我们讲有汗那种类型。完全没有汗的，属于湿热，就该用麻黄连翘赤小豆汤。属于水肿，舌头胖大，麻黄连翘赤小豆汤就考虑使用了，尤其还是发黄的（大部分都是发黄的）。还有一种，舌苔不发黄而发白，而且一直咳嗽得很凶，白天咳嗽、晚上也咳嗽，晚上咳嗽还更厉害些，碰到冷空气咳嗽更凶，身上一点汗没有，这时候应该用小青龙。小青龙专门针对的是表有寒，寒束于体表，完全没汗同时里面还有水饮。姜辛味夏全部都是振奋里阳，消除里面水分的，把里面的水饮给拿掉，再用麻桂芍甘把表皮打开，去除掉表证。小青龙汤适应证，那时候身体不发黄，刚才讲黄疸前面表证时没讲小青龙汤，但是我们要知道一个事，如果碰到一个人，他咳嗽得很凶，而且完全没有汗，伸出舌头是白腻的，这时候属于里有水饮，小青龙汤，如果没用对，下一步就转化成黄疸证了。在感冒时该用哪张方子就用哪张方子，用错了或加减不对的话就转化为黄疸证。所以很多人说自己的肝炎来得很蹊跷。一次感冒没治好就成了肝炎了，这么多年一直没好，实际上几乎所有的肝炎在最开始的阶段都是感冒，不是大夫没给治好，他按那个办法给治了，只是他追求的是形式主义，没有丝丝入扣地同时给祛湿。这个事很要命！经方是典型的易学而难精。都说是经方派的，但经方派与经方派差了十万八千里。研究经方有个原则是书读百遍其义自见，不要老提问题，会发现一遍读不懂，读上十遍，读不上十遍起码读五遍。这是阴黄，也是经方比较常见的。还有一种是阳黄。里证里面有一个阳黄，阳黄真的是黄如蜡染，眼睛也是橘子皮一样的颜色。这种黄如蜡染、身如橘子色，这个人一般来讲情绪非常不稳定，很容易发火，我们需要从二便进行消解。二便进行消解时用茵陈蒿汤，用茵陈蒿+栀子、大黄，通过二便进行消解。好多人说你这肝炎下一步就是肝硬化、肝腹水，一些早期的肝腹水也是用茵陈蒿汤。大便不好、肚子还肿胀、明晃晃的发黄，出的汗都是黄的（象橘子汁样），尿也是黄的。这种都是茵陈蒿汤。这种人群在辨证时，一个是看脸色，身上的气血是属于纯黄的、明晃晃的颜色；第二是问大便好不好，大便不好而且肚子会有膨满，小便有但尿得滴滴哒哒的，说明大便是便秘的、小便是不利的，二便都不好，自然而然会形成这种黄、这种湿，它没有出口。茵陈蒿汤一旦用上后，呈现的结果是一宿腹减，本来肚子是肿胀的，喝进去一宿肚子就不那么胀了，尿如皂荚汁状（美式咖啡，黑汤色），尿出的尿是黑的，排出的便也是黑的，后面会变黄。黑的原因是把所有的湿气毒素通过小便给排出去了。这种朋友一旦找对了方式方法，不需要花大价格买各种各样的特效药，用茵陈蒿汤就行，栀子很便宜，大黄更便宜，茵陈蒿论斤要也没多少钱，这就是知识就是力量。【茵陈蒿汤】茵陈蒿30，栀子30，大黄10。煮的时候很讲究，先煮茵陈蒿，从2400ml煮到1200ml，把茵陈蒿拿掉，大黄、栀子下进去，再煮剩下600ml，分三次温服。这是茵陈蒿汤典型的用法。为什么要先下茵陈蒿？是因为但凡是后下的取其锋锐之性，大黄是将军，属于锋利的，先锋军，让它躲到后面还发挥不了那么强的作用，就应该后下；栀子也是通利二便的，而且解除心烦，心烦用栀子。一个男人如果平时很疼爱老婆，突然吵起来且寸土不让、不肯退缩，这时候应该考虑用点栀子豉汤。栀子就是消除心烦的，烦不可耐用栀子。王老师说其岳父会烦，岳母能压住岳父，若岳母进天堂了，岳父如果心烦，第一时间会考虑用栀子豉汤消除其心烦，就不会情绪失控。所以除烦一定要学会用栀子。栀子与大黄是退热、通利二便的（二者都能通利二便，栀子偏向于通利小便，大黄偏向于通利大便）。茵陈蒿先煮，是因为茵陈蒿可以直接入肝脏里面把所有炎性物质包裹、缠绕带出体外，黑实际上是黑在茵陈蒿，把所有的脏东西、毒素给纠缠到一块去，然后代谢出体外去了。先煮茵陈蒿，让它慢条斯理地进入肝脏密密麻麻的环境里面。调分捋细地将一个个死疙瘩上面附着粘连的那些炎症东西、湿热的东西全给清理掉。总结：茵陈蒿汤的适应证，第一，它这种黄是明晃晃的黄；第二，便秘，大便不好，那怕是轻度便秘也有便秘（大黄用的量少），小便还不是特别好；第三，腹部有些胀满。在医院判定说是肝硬化或肝腹水，但只要是明晃晃的黄就不要怕，因为还属于阳证，这个人其实是走不了的，十拿九稳基本上出不了大问题，一夜之间就消除掉了，尿出来了、大便也出来了。同时他还有一个典型表现特征是，但头汗出、齐颈而环。别的地方不出汗，唯独脑门上、后脑勺出汗，枕巾上全是汗，一直头上出汗，底下不出汗。象这种出现了明黄，典型的茵陈蒿汤证，直接给拿掉。一副药就解决了，第二副顶多喝一碗，一副药30元，不到60元钱就解决了。【以下是《春季养肝》第三讲笔记内容：明黄、阳黄用茵陈蒿汤：急性肝炎。茵陈蒿祛热祛黄，栀子清心热，大黄祛湿。出现明黄、阳黄，全身黄、连尿都黄，里有内热身上或许燥热，说明湿气在里凝结，湿气蕴蒸，身体沉重，水液代谢不好，腹胀大小便不利（小便不通会身上发黄），起初常会误诊为糖尿病，因为一开始特别能吃，胃是个容器，但脾的运化不行，就会腹胀（胃强脾弱，小人拉大车），慢慢大小便不通，出现阳黄后就吃不进去了。吃上茵陈蒿汤就好，一宿速解（一晚上就解决），尿很黄发黑，大便如柏油。原方是茵陈蒿6两（90克）、栀子14枚、大黄2两（30克）。王老师用1|3的量，也常常是一宿就好一半或一多半，再吃一碗、两碗，少便正常，眼睛不黄了。小儿得肝炎的很多，叫小儿黄疸。小婴儿晒太阳 案例：一年轻人因孩子不吃饭不长个带孩子看病，没注意自己脸黄，给他开茵陈蒿汤，吃了3副就正常了。【茵陈蒿汤原方】 茵陈蒿90g 栀子14枚 大黄30g （急性黄疸，明黄）一定注意：原方剂量大，不可乱用！需要找专业医师辩证使用！】以下是关于栀子：还有一种：没出现肝腹水，小便也可以，就是有点轻度的便秘而已，肚子有点丝丝拉拉的那种疼，便秘是一会便秘一会便溏，同时也是明晃晃的黄（暗黄就是茵陈五苓散以及后面要讲到的柴胡桂枝干姜汤的适应症，基本上明黄就是茵陈蒿汤、栀子大黄汤等，一派寒凉性的药针对的是阳热，阳热的黄疸证肯定用寒凉的药）。既然没有小便不利，就不需要把茵陈蒿用那么多了，茵陈蒿用都不用，属于纯粹的是酒黄疸，纯粹是喝酒喝得太多，身体里的湿热，这种人还伴随有肛肠息肉，甚至有些痔疮，所以在这个阶段需要用的是栀子大黄汤。平时饮酒吃肉有点太过于湿热了，在消化道里形成了这种黄，然后漾出体外，导致身体出现了这种黄疸，用栀子豉汤，栀子和豆豉各用30，大黄5，枳实25。枳实在这里面是个药眼，这时枳实起的作用，一是撑开，张开血管、气管以及肠管，让它能快速地疏通好（做过支架的不能用枳实，所以这个汤做过支架的就不能用）；第二个功能是驱浊水，枳实有下驱之性，自动地往下打，往下打还有驱浊水的作用。碰到一些人老流粘鼻涕，会给用枳实，包括身体里拉出来有些脓水或者一会是便秘一会是便溏，搞不清是怎么回事的，就给用枳实，而且判定是肠粘连的，肠粘膜粘到一块去了，要给撑开一下，用枳实。妇科有些炎症，子宫有些内膜增厚、内膜粘连了，用枳实。案例：女士，生老大之前就是子宫内膜粘连，用手术给撑开了，做了子宫剥离。想要老二，要不上，又二次粘连了，用枳实、厚朴、桃仁、杏仁一边润滑一边撑开了，二宝已经5岁，用中药，是男孩。用中药一般是男孩。枳实与大黄：撑开肠管。 胸中懊恼而烦，每天感觉烦恼，长吁短叹，总感觉不顺心、不如意，有钱有闲，老婆贤惠、孩子孝顺，总觉得不顺心，就是身体有病。心中烦闷一定要学会用栀子除烦。栀子就是清除胸中之烦热，栀子豉汤是消除掉胸腔里各种各样虚性的炎症非常常用的方式方法，可能是胸膜炎，也有的说是变异性肺炎，有各种各样不同的说法，但要知道，栀子是走“之”字形的，是来来回回下降的，所以它把胸中各种各样的烦热给打扫干净、清理清除。栀子豉汤消除胸中之烦闷、烦热是非常常用的，所以我们看到茵陈蒿汤里有栀子，今天介绍的大便，有便秘同时有时候便溏，而且人极其烦躁，身体又有黄疸，小便还没事（小便若有事，茵陈蒿汤），把茵陈蒿拿掉，栀子豉汤加上枳实、大黄，这四味药，纯粹给通大便。大黄不需要单包后下，跟栀子一块下就行。小便没问题的不用茵陈蒿汤，用栀子豉汤。还有一种，小便有问题，大便没问题，不便秘，大便好着呢，栀子正常用，去掉大黄和枳实，不需要通肠管了，用一点黄柏（黄颜色的东西基本上都能褪黄）。这时候小便还不利，就给用上通利小便的黄柏，消除补肾膀之热，黄柏也用30，这两个都挺猛，栀子是清除掉胸中之烦热，黄柏是清除下焦肾脏膀胱的烦热，这两个得互相呼应着来，你管这边，我管那边，中间得呼应着，来个甘草，因为甘草有蓄水之性，通常去黄的时候都不用甘草，但这加一点点甘草，少少地用，5就行，用的量太大就蓄水了。甘草可以旋转中焦气，对修复胃粘膜、对脾胃很好，甜入脾。栀子在上面，黄柏在下面，甘草旋转中焦气机又起到养护、团结作用（这时候不用蜂蜜，用甘草，就是让它缓缓地去完成这样一个褪黄的动作）。看到一个人身上是黄如蜡染，出现了各种各样黄疸的问题，但大便没问题（一般黄疸病到这个阶段都会有点便秘，但他偏偏就不便秘），就不用大黄、枳实，连茵陈蒿都不用，纯粹用栀子消除胸中之烦，加上黄柏消除肾膀之热，再加上小小的甘草5克，就可以快速消解到这种黄疸。看到这些药时有很多人就强去进行联系，说肝炎与病毒有什么关联？其实，我们就没有去考虑他的肝炎、没有考虑病毒、没有考虑它叫什么名字，就是看症状表现。大便很通畅给用大黄，这不是有问题吗？小便很好还非得用各种各样通利小便的，没必要呀！出现了哪块的问题解决哪块的问题，所以在针对各种病症的过程中，不需要去考虑病毒的型号。身上黄如蜡染，大便没问题，不便秘，用栀子、黄柏各30，甘草5克，就可以快速消解掉这种黄疸。表和里已经介绍完了。三、现在讲半表半里半表半里是目前黄疸病即肝炎最常见的形态，这是最重头！ （一）病位：体表，指的是皮肉骨以及呼吸道和空气接触的地方。里指的是消化道——口、咽、食管、胃、肠。不在体表也不在消化道，所有的部位全称为半表半里，所以打击面积广，黄疸发病比例比较高。（二）用药时相对比较简单。1、小柴胡汤主之小柴胡汤为底方（通常用小柴胡汤就可以了，也能慢慢疏解三焦，也能好，只是好得慢一点），我们加一个枪尖，加一味茵陈蒿，马上褪黄。根据个人的情况，黄得很凶，茵陈蒿用60，一般30就够了。若觉得有点湿热+薏苡仁，有点化脓+冬瓜子，有点寒湿+点白术，发炎很厉害+蒲公英，心绞痛+丹参（一味丹参饮，功同四物汤，凉血又活血），脂肪肝、颈动脉斑块+川芎郁金。小柴胡汤+茵陈蒿+薏苡仁或冬瓜子或白术或蒲公英或丹参或川芎郁金。2、大柴胡汤除了小柴胡汤之外，在病毒性肝炎的基础上有可能会碰到大柴胡汤证。因为会有伴随着胆结石、胆息肉（胆结石、胆息肉这是很多人的基础病）有个人告诉你，我现在不能喝酒了，不能吃豆制品了，因为胆结石了，里面还有息肉，泥沙状的结石，象这种情况不用太担心，都是用大柴胡汤（这时候别用小柴胡汤。小柴胡汤劲不够，用小柴胡汤失败过）。大柴胡汤推动的力量很强，它没有用参草枣这样固守的方式，用的是枳实、白芍、大黄。枳实和大黄都是推动力量很强的，白芍是让它松缓的，枳实和大黄是猛将，象扎针一样，枳实和大黄就是一下子扎进去的那个针头，白芍就是那个哄着你的“不疼不疼”的。枳实、大黄、白芍是大柴胡汤用药的方式方法，柴胡、生姜、大枣、半夏还是要去用。大柴胡汤应用在胆息肉、胆结石包括有肠息肉。 有息肉：无论是肠间息肉、胆息肉，用桂枝茯苓丸合并大柴胡汤。 有结石：用大柴胡汤+三金或三金二石汤，三金指鸡内金、海金沙、大叶金钱草，二石指滑石、石苇。 从表现症状上：心下急，呕不止。心下指的是胃，上腹部，有强烈的膨满现象，这种一般查出来就是胆结石、胆息肉，就看用大柴胡汤加结石那种还是加息肉那种。 柴胡剂可以让心情愉快，同时可以解除胆结石、胆息肉等问题。 胆道蛔虫：用小柴胡汤+使君子15-30+一点点乌梅（酸）、吴茱萸（苦，又有辛辣之性）。使君子是著名的杀虫药。 肝炎合并急性胰腺炎、腹膜炎：上腹部膨满，大柴胡汤+生薏苡仁60冬瓜子60金银花30-60，就把胰腺炎给打掉。 3、柴胡桂枝干姜汤注：柴胡桂枝干姜汤于8月7日在警惕心脏发出的“求救信号”（三）之前进行了讲解。 进入厥阴经才会用到柴胡桂枝干姜汤。当我们出现柴胡桂枝干姜汤适应症时才会用到它。什么适应症？ （1）柴胡桂枝干姜汤适应证（见《伤寒论》P59、155）严重脱水，是慢性脱水。此人经过汗下，先是拉肚子，又大发汗，体液已经消耗差不多了，再加点汗吐下，无论哪种，只要是消耗性的，大发汗了、拉肚子了、大泻下了，还是连续吐了好几天了，无论是哪一种，其身体里的电解质、体液，胃里的胃液、消化液，所有这些东西全部都消耗掉了，包括发汗后的汗液也都出去了，血液容易粘稠。这时候我们从西医的角度来看，马上采取的措施是用生理盐水和葡萄糖交替着给补充体液，要不然无论用什么药都吸收不了。这就是我们讲体液消耗殆尽的人，才应该考虑用柴胡桂枝干姜汤。 （2）症状表现：口干，心烦（没有津液了、没钱了），低烧不退（干锅了，水太少了，少少的一点热能会使得他不断地发生低烧的状况，自己会感觉非常非常痛苦），嘴唇干、嘴唇起皮、老舔嘴唇，皮肤干、起干皮，痒、身上掉皮。一大学女英语老师，眼镜片厚，每次说话都会带大水杯子，性格耿介，脾气烦躁，思维跟不上她马上就觉得她坐不住了。有一个典型的病态是嘴唇很干，皮肤也干，身上也干，背上老起小干皮，嘴上也是干的，找王老师是为了解决老师异常出汗的问题。她是脑门出汗，尤其是发际线这个位置出汗明显，喝水也出汗、讲课也出汗、吃饭也出汗，用柴胡桂枝干姜汤。其大便是一会便溏一会便秘（并不是象郝万山老师讲的便溏的人才适合柴胡桂枝干姜汤，她经常便秘，用柴胡桂枝干姜汤好了）用后第一个反应是发现嘴唇没那么干了，准备了一大杯水没喝完，感觉身体养回来了，象干旱的土地浇着水了，晚上睡觉感觉睡得踏实；第二个反应是发现皮肤不象以前老是起皮。以前太阳一晒就觉得皮肤很干，洗把脸脸上就特别干，老是起皮，这属于体液亏虚、慢性的体液消耗性问题。西医用葡萄糖、生理盐水补充体液更直接，但直接归直接，因为是慢性消耗型的，补充完了当时好，回去呆上一个礼拜又重新犯，所以对于西医来说就很麻烦。用柴胡桂枝干姜汤没有输液来得那么快，确实需要差不多3、4天左右才开始觉得皮肤没有那么干了，身上没那么难受了，但一旦好了之后再巩固一个周，最多两个礼拜就很难再反复了。其心心念念的脑门出汗的问题解决掉了。这在中医范畴里称为“但头汗出，齐颈而还”（从脖子以上，尤其是脑门出汗）有人说湿气重，这是胡扯，不知道到底是什么问题，这属于厥阴肝经循行部位，所以到这个位置，包括颠顶痛为什么用吴茱萸汤？因为也是厥阴经的用药。这是讲柴胡桂枝干姜汤针对于总是觉得口干、口渴，喝多少水都补充不了这个水分，总是觉得身上干痒起皮过敏等，本质上来讲这就属于慢性脱水。慢性脱水第一想到的就应该是柴胡桂枝干姜汤。（3）构成【柴胡桂枝干姜汤】柴胡、黄芩、天花粉、干姜、牡蛎、桂枝、炙甘草 柴胡40、黄芩15、天花粉（栝楼根）20、干姜10、牡蛎10、桂枝15、炙甘草10。 柴胡黄芩搭对。柴胡对枢机不利有益。无论是呈现阳性的、亢进的小柴胡汤证（胸胁苦满、忽冷忽热、心烦喜呕，这是亢进的）还是大柴胡汤、四逆散、柴胡桂枝汤，我们都用到柴胡。人的六经分证实际上是三个病位——表、里、半表半里。半表半里里如果出现了阳性的状态，就是抵抗非常激烈的。你想强拆，我们全村老少爷们跟你玩命，这是属于阳性的，小柴胡汤、大柴胡汤、四逆散、柴胡桂枝汤，它们在激烈交争，我们帮助正祛除邪，这是在少阳经时用的方式方法但是如果出现了强拆是强拆，大家心不齐，就被各个击破，就很被动、很尴尬、很脱水，村集体的产业就会被侵吞了，身体里的津液全被耗散掉了，通过吐、发汗、利下（排大便），会发现这个人虚脱了，这种情况之下他的病位还是在半表半里，还会胸胁苦满，因为病位在这，这个位置就难受，这时候还是用柴胡，用柴胡是属于推陈致新之法，而且它是属于凉性的，所以柴胡退烧非常有力量。这个人属于干锅状态的低烧，我们就用柴胡就可以了。柴胡退烧是非常非常确定的。黄芩祛除胆热。胆汁就是苦的，如果口干口苦，嘴巴里面老是有股苦味（尤其是早起时）加点黄芩把胆热清除掉。胆不热了，胆汁就不会上犯，就不会出现口干口苦的情况了。四逆散、开心散想加黄芩也不会拦着，就象李云龙身边的赵刚，时刻辅助着他。黄芩起的作用是辅助，第一职能不是牵制主官不要做过头的事，而是要帮助主官打胜仗。胆为中正之官，胆如果一热、出现倾斜，大家的心思就不往一块想了，“团结就是力量”，公平正义才能团结。胆主决断，决断出焉。为什么胆能决断？因为它大公无私，它没有自己，咱就讲理，就想这个事该怎么办就怎么办，一碗水端平，让所有人心悦诚服地配合着柴胡去做工作。一般到这个阶段就出现缺水了，缺水要补水用天花粉（不用生石膏，生石膏是去除实热的，就是这个人壮热难耐），那个人是虚热，里面没有水，有点烦躁，不是有钱太狂，而是没钱太烦。天花粉滋阴润燥，滋补强壮剂。干姜：单用天花粉特别容易拉稀。在讲糖尿病时介绍过，天花粉降糖的力量、消渴的力量、润燥的力量是非常非常强的，尤其是降血糖，是植物界的二甲双胍。但有不足，用量少了不好使，用量大了容易拉稀，所以配套用干姜或生姜，最好是干姜。如果手头上、药店缺这味药，用生姜也能凑合。干姜配上后，还需要加上牡蛎。生牡蛎：引火下行，重坠安神。到这个阶段，人容易心神不宁，晚上睡不太好。有的能睡着但睡得浅。牡蛎也有止渴作用，等于那边（指天花粉）生津液，牡蛎是固摄的，就让它不要再走。栝蒌牡蛎散、加味栝蒌牡蛎散，都是建立在栝蒌根与生牡蛎的基础上，这两个就止咳，止咳的原理是补充津液而且固摄津液，不要再次流失了，所以它为什么不会反复？输液会反复，而吃中药不会反复的原因是不单纯应付眼前事，而是把整个状态给调整回来了。人都会因缺失体液、津液、血液里水不够而导致出现心动悸，所以也会出现心脏有些不舒服，所以肝腹水到最后老是觉得心脏突突，这时候用桂枝甘草汤把心率稳定住。这就是柴胡、黄芩、天花粉、干姜、牡蛎、桂枝、炙甘草合成之为柴胡桂枝干姜汤，它不是说在什么时候都可以随便去用，一旦碰到不会的就柴胡桂枝干姜汤，这个不能这么去用。倪师讲当用了各种各样的方式方法，掌握了很多方剂，用了很多都不太对证时，可能是你的一个未知领域，它进入厥阴了，用柴胡桂枝干姜汤。刘渡舟通过望诊，一看脸色就是缺水的、干绷绷的而且发黄的，嘴唇是干瘪下去的，干得起皮的，包括身上，一看就是慢性脱水型的（望诊的心里戏不会对学生说），再问大便好不好，心情好不好，也就是应付事问问，看就知道这个人脱水了，肯定是柴胡桂枝干姜汤，慢慢把水给补回来，又完全没精神，到了厥阴这个人说话都没力气了，心口还觉得疼、突突，各种各样的问题都是虚衰性的，所以在这时候更主要的是望诊，打眼一看就是柴胡桂枝干姜汤，而不是大便好不好，心情怎么样，心口闷不闷，这些都是次要的（问诊是次要的）。鉴别要点首先是望诊：脸黄，唇干唇瘪起皮，皮肤干。问诊（大便不好，没精神，心口疼、突突）是次要的。慢性脱水，没完没了，反反复复，好女架不住痴汉磨，用柴胡桂枝干姜汤解决这个问题。 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