【病案】曲直汤加减治疗肝虚血瘀之痹症3例

曲直汤

处方萸肉30克（去净核）知母18克 生明乳香9克 生明没药9克 当归9克 丹参9克

功能主治治肝虚腿疼，左部脉微弱。

用法用量水煎服。

服药数剂后，左脉仍不起者，可加续断9克，或再加生黄耆9克以助气分；觉凉者，可减知母。

摘录《医学衷中参西录》张锡纯

（一）朱某某，女，61岁

2018-9-10 初诊

主诉：双手指关节疼痛2年，双下肢麻木2月

现症：双手指关节疼痛，酸胀痛为主，无刺痛，无麻木，稍晨僵，与变天无明显相关。无明显怕冷。双下肢麻木。纳寐可，胃有不适，口苦口黏，二便平。舌淡红偏暗，苔中后厚腻微黄。脉弦细。

诊断：痹症      痰湿瘀阻（化热）

处方：四妙散合温胆汤、活络效灵丹加减，7剂。

2018-9-17

手指已不痛。但双下肢麻木无明显减轻，常在夜间（1-3点肝经）麻木明显。脉弦细，左脉微弱。改用曲直汤合芍药甘草汤加减，7剂。

2018-9-25

双下肢麻木明显减轻。近日左小腿胀痛（可能与站久有关），双下肢静脉曲张。守上方加煅牡蛎15g，7剂。

2018-10-23 随访

药后已无双下肢疼痛麻木，随访一个月未见反复。

按：本例患者双下肢麻木常在夜间1-3点明显，此时正是足厥阴肝经所主。再结合其舌象脉象，应是肝虚血瘀筋脉失养无疑，故选用曲直汤合芍药甘草汤加减治疗，果然疗效确切。

（二）程某某，女，64岁

2018-10-15 初诊

主诉：双手指关节、腕关节疼痛1年，肿胀变形半年

现病史：因服抗风湿西药过敏而来寻求中医药治疗。现双手手指关节、腕关节疼痛，肿胀变形，左手为甚，有晨僵，关节局部稍有灼热。膝关节疼痛10天，局部稍肿。纳寐一般，二便平。舌淡红而暗、苔白腻微黄，脉浮滑数。

辅助检查：

血常规：L 75.7%↑，M 16.9%↑，RBC 2.94↓，HB 92↓。

生化：ESR 149↑（0-15），RF 100↑（0-30），hs-CRP 70↑（0-3），肝肾功能正常。

诊断：痹症    寒湿痹阻，日久化热。

处方：桂枝芍药知母汤合活络效灵丹加减，7剂。

2018-10-22

手指关节、腕关节疼痛减轻。但近日膝关节疼痛较前明显，稍有灼热感，有时刺痛，稍肿。夜间11点左右有盗汗。纳少。改用四妙散合大补阴丸加减，7剂。

2018-10-29

手指关节、腕关节疼痛肿胀已无，膝关节肿痛减轻。膝关节疼痛在夜间2-3点明显，近日有膝关节后韧带酸胀感、牵拉样、抽筋样疼痛。仍有盗汗。纳欠佳。改曲直汤合小柴胡汤加减，7剂。

2018-11-5

膝关节肿痛及膝关节后韧带酸胀疼痛明显好转。盗汗，烘热汗出，怕风怕冷，食欲不振，纳少。改小柴胡汤合二仙汤、甘麦大枣汤加减，7剂。

2018-11-15

盗汗明显减轻。膝关节不肿，有时刺痛。膝关节后韧带已不痛。食欲好转，有时嘈杂易饥，无反酸。血常规：N 79.2%↑，L 16.4%↑，RBC 2.90↓，HB 92↓。生化：ESR 143↑，RF 51↑，hs-CRP 47↑，肝肾功能正常。守上方加土鳖虫、左金丸、小陷胸汤，7剂。

2018-11-28

无明显关节疼痛。无明显盗汗。有时胃胀反酸烧心。给予中成药及西药巩固治疗：

1.来氟米特片，1片/次，1次/天

2.仙灵骨葆胶囊，3粒/次，2次/天

3.血复生胶囊，3粒/次，2次/天

4.奥美拉唑胶囊，1粒/次，1次/天

2018-12-14

无明显不适。血常规：RBC 3.24↓，HB 103↓。血生化：ESR 84↑，RF 94↑，hs-CRP 1.72，肝肾功能正常。

嘱继续上述治疗，定期复查。

按：本例患者虚实寒热错杂，治疗起来较为棘手，故根据病情变化及时调整用方用药。其膝关节疼痛常在夜间2-3点明显，该时间段正为足厥阴肝经所主，遂用曲直汤加减，疗效较为理想。

图片：山茱萸

（三）伏某某，女，70岁

2021-6-2 初诊

主诉：双下肢疼痛1年，加重2个月

现病史：双下肢大腿及小腿肌肉及韧带疼痛，以酸胀痛为主，活动后明显，下蹲起立时困难，疼痛夜间（2-3点）加重，小腿尤甚，半夜常小腿抽筋。无明显腰酸腰痛。乏力，较易疲劳。纳寐欠佳，易醒。小便平，常年便秘，一直在服日本某保健品，大便通畅，自觉无明显副作用。经常口腔溃疡。舌淡暗苔薄白，脉沉细弦。

既往史：体检发现冠心病，在服阿司匹林、阿托伐他汀，偶胸闷。

诊断：痹症  肝虚血瘀

处方：曲直汤合芍药甘草汤加减，颗粒剂。

2021-6-18

双下肢大腿及小腿酸痛较前减轻，现在下蹲起立较前轻松，仍半夜小腿抽筋。乏力减轻。纳可。夜寐较前好转，仍易醒。舌淡红苔薄白，舌下静脉稍粗（较前好转）。脉沉细弦。另诉有轻度三叉神经痛2年，在服卡马西平维持，停药则局部有触痛。中药守上方合止痉散加减，因酸枣仁颗粒暂缺，用枣仁安神胶囊代替。

2021-6-28 

双下肢大腿及小腿无明显酸痛，下蹲起立轻松，无小腿抽筋。乏力减轻。纳寐可。舌淡红苔薄白，舌下静脉稍粗（较前好转）。脉沉细弦。现继续针对三叉神经痛治疗，曲直汤合止痉散加减。

按：此例患者的肝虚腿疼症状最为典型：腿部肌肉及韧带酸痛、抽筋、夜间（2-3点）及活动后加重，舌淡暗脉沉细弦，故直接选用曲直汤加减，疗效确切。后针对三叉神经痛，在养血补肝的基础上继续加强搜风通络止痛，以观后效。

名方传天下第二十八方所述（陈喜刚）：

曲直汤，肝之汤也。为何叫肝之汤，因《尚书·洪范》说五行：”一曰水，二曰火，三曰木，四曰金，五曰土。水曰润下，火曰炎上，木曰曲直，金曰従革，土爰稼穑。润下作咸，炎上作苦，曲直作酸，従革作辛，稼穑作甘。”木曰曲直，就是说木具有生长、生发、条达、舒畅的特性，凡具有类似性质或作用的事物，均归属于木。而中医肝五行属木，藏血，主筋。肝体阴而用阳，性刚而喜柔。一根钢丝弯成螺旋状，就具有了弹力。直中有曲，曲中有直，能直能曲，肝之性情犹如弹簧。如果把弹簧一直压着，或是伸直，弹簧的弹力就会消失。肝是曲直、是一张一驰的，曲了要直，直了要曲，该直就直，该曲就曲。始终保持一种状态是对肝的最大伤害。

由此可见，曲直汤，以山萸肉酸补肝虚，以知母咸泻郁热，更以当归、乳香、没药辛散气血，故可使肝气得畅，血脉得通，筋脉得养，痹痛得除。据文献报道，杜一鹏等人运用此方治疗邪实体虚型痹证，效果显著（河南中医2011年04期）。笔者也将在往后的临床实践中多加应用体会，以飨读者。

另再分享二方：

养筋汤

处方白芍30克 熟地30克 麦冬30克 炒枣仁9克 巴戟天9克

功能主治补肾养心，滋肝舒筋。治肝肾不足，心阴亦虚，筋缩不伸，卧床呻吟，不能举步，遍身疼痛，手臂酸麻。

用法用量水煎服。一剂筋少舒，四剂筋大舒，十剂疼痛、酸麻之症尽除。

摘录《辨证录》卷八

补肝汤

处方生地 当归 白芍 枣仁 川芎 木瓜 炙甘草

功能主治养血滋阴，柔肝舒筋。主虚劳肝血不足，筋缓不能行走，眼目昏暗；或头痛，眩晕，耳鸣，目干畏光，视物昏花，急躁易怒；或肢体麻木，筋惕肉瞤，舌干红，脉弦细数者。

用法用量水煎服。

备注本方由四物汤加味而成。方中四物汤滋养阴血；酸枣仁、木瓜、甘草酸甘化阴，柔肝舒筋。合用共奏养血滋阴，柔肝舒筋之功。

摘录《医学六要》卷七