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许某某，女，70岁。首诊：2024年08月9日 主诉：唇炎1年余，再发约1周。 现病史：患者诉1年余前发现唇部起水泡，灼热痛，溃烂，病后反复多次到药店拿“消炎药”及找“民间偏方”等来口服及外用治疗（具体不详），症状好转，但反反复复发作，于约1周来又出现上症，特来诊。 有高血压病史，一直口服降压药（硝苯地平缓释片）。 查：下唇黏膜溃烂、结痂，呈红白相间疮面，舌质淡暗红，舌中苔黄厚腻，舌下系静脉曲张瘀黑Ш°，脉沉弦弱。 刻诊：口周灼热辣痛，呈持续性，以下唇为主，伴口干口苦，以晨起及夜间为主，便秘、便干，呈羊屎样，1-3天/次，夜尿1-3次，纳寐差。 六经辨证：唇炎-少阳太阴合病 方药：小柴胡汤合当归芍药散合温胆汤加减 柴胡15g，黄芩片10g，党参12g，姜半夏9g，生姜10g，甘草片10g，竹茹10g，麸炒枳壳10g，白术20g，陈皮6g，茯苓30g，牡丹皮9g，当归10g，赤芍15g，川芎10g，泽泻15g 6剂，每天一剂，水煎成约500ml,分3次服。
二诊：2024年08月17日 经治疗后，患者来诊诉口周灼热辣痛、口干口苦减轻，无新起疱疹，解烂便，夜尿仍1-3次，纳寐较前好。 刻诊：查下唇黏膜溃烂逐渐愈合，结痂的，已脱痂，舌质淡红，苔黄厚腻逐渐变白腻，舌下系脉仍瘀黑，脉沉弦弱。 六经辨证：厥阴太阴合病兼血虚、血瘀、水饮 方药：当归芍药散合柴胡桂枝干姜汤加减。 当归10g,赤芍15g，川芎10g,茯苓30g,白术20g,泽泻15g,北柴胡24g,桂枝15g,干姜10g,黄芩片12g,瓜蒌20g,煅牡蛎30g先煎,炙甘草10g。 予6付，每天一剂，水煎成约500ml,分3次服。 2024年9月13日，电话回访，上证已逐渐消失。
辩证思路： 一诊时：患者口周灼热辣痛，呈持续性，以下唇为主，伴口干口苦，下唇黏膜溃烂、结痂，呈红白相间疮面，考虑为少阳证（半表半里），以小柴胡汤加减治之； 患者病程长（1年余），出现便干，呈羊屎样，舌下系静脉可见曲张瘀黑Ш°，说明血虚失养，津液不足，肠道干燥，导致大便秘结、大便干，久病成瘀，符合当归芍药散方证的运用； 患者舌中苔黄厚腻，脉沉弦弱，考虑中焦有热，痰湿阻滞，故用竹茹10g，麸炒枳壳10g，清热理气化痰，类似温胆汤方证。 二诊时：结合临床证候反应及舌象、脉象，可以说明患者无已明显热像，考虑半表半里的阴证，故六经辩证：厥阴太阴合病选方柴胡桂枝干姜汤，血虚血瘀 合并水饮选方当归芍药散。 个人用方体会：小柴胡汤治疗半表半里阳证；柴胡桂枝干姜汤则治疗半表半里阴证。 1、柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。” 柴胡桂枝干姜汤总治疗原则清上温下，其由小柴胡汤发展而来，方中柴胡、黄芩和解少阳，清郁热，桂枝温通阳气，干姜、甘草温太阴脾寒，瓜蒌根清热生津，牡蛎化痰散结。临床上适用于寒热错杂，上热下寒的患者。 2、当归芍药散出处：《金匮要略· 妇人妊娠病脉证》妇人怀娠，腹中㽲痛，当归芍药散主之。《金匮要略· 妇人杂病脉证》妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。 【原方组成】当归三两，芍药一斤，茯苓四两，白术四两，泽泻半斤，芎䓖半斤，一作三两 方中白术、茯苓、泽泻益气健脾、淡渗利水，当归、芍药、川芎养血活血兼有祛瘀，六经辨证属于太阴病的气血两虚夹瘀、津虚水停。当归芍药散的适应证：血虚、血瘀、水饮。
蒙丽燕 ，副主任医师。崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。擅长运用中医、针与药结合方法治疗常见病、多发病，使用经方治疗失眠、头痛、眩晕症，焦虑症、抑郁症等神志性疾病；各种疼痛慢性病；以及鼻炎、咳嗽、湿疹、脾胃肝胆等内科疾病。 撰稿丨蒙丽燕 编辑丨徐小兰 校对丨温睿敏 |
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