为什么我们总是感觉《伤寒论》很好,《杂病论(要略)》没有《伤寒论》那么好。 难道《杂病论(要略)》不是医圣张仲景的书吗? 张仲景的书叫《伤寒杂病论》,即讨论的内容是伤寒和杂病,原书共十六卷,前十卷论伤寒,后六卷论杂病。因为原书佚失,没有流传下来,后来在收集整理的过程中被分成了两半,即我们现在看到的《伤寒论》和《杂病论(要略)》,二者虽然可以说都是张仲景的书,但确实有很大的差异。 ![]() 一、收集整理过程 根据高保衡、孙奇、林亿等《金匱要略方論序》记载:“张仲景为《伤寒卒病论》合十六卷,今世但传《伤寒论》十卷,杂病未见其书,或于诸家方中载其一二矣。 翰林学士王洙在馆阁曰:“于蠹简中得仲景《金匮玉函要略方》三卷:上则辨伤寒,中则论杂病,下则载其方,并疗妇人。乃录而传之士流,才数家耳。尝以对方证对者,施之于人,其效若神。然而或有证而无方,或有方而无证,救急治病其有未备。国家诏儒臣校正医书,臣奇先核定《伤寒论》,次校定《金匮玉函经》,今又校成此书,仍以逐方次于证候之下,使仓卒之际,便于检用也。又采散在诸家之方,附于逐篇之末,以广其法。以其伤寒文多节略,故断自杂病以下,终于饮食禁忌,凡二十五篇,除重复合二百六十二方,勒成上、中、下三卷,依旧名曰《金匮方论》。” 前面的伤寒部分被晋代的太医令王叔和收集整理成册,书名就叫《伤寒论》。王叔和收集了《伤寒杂病论》的伤寒部分,《伤寒杂病论》的伤寒部分因此而流传,但未见到杂病部分流传。 直到北宋仁宗时翰林学士王洙在馆阁残书中发现了一部《伤寒杂病论》的节略本《金匮玉函要略方》,共三卷。上卷论伤寒,中卷论杂病,下卷载方及妇科病的治疗。至神宗熙宁(1068年)时,高保衡、孙奇、林亿等对此进行了校订,去掉上卷,保留中、下卷。为了临床方便,又把下卷的方剂分别列在各种证候之下,仍编为三卷。 此外还采集各家方书中转载仲景治疗杂病的医方及后世的一些医家的良方,分别附在每篇之末,“并依旧名曰《金匮方论》”,即后世的《金匮要略方论》,简称《金匮要略》或《金匮》,现在将其更名为《杂病论(要略)》。 从张仲景《伤寒杂病论》的伤寒部分和杂病部分的收集整理过程就足以看出二者的差异,即伤寒部分更完整,更接近张仲景的原貌;杂病部分很不完整,离张仲景的原貌很远。 张仲景生活在东汉末年,东汉的起止年限为公元25~220年,张仲景的生卒年限为公元150~219年。三国中魏国的起止年限为220~265年,西晋的起止年限为265~316年。王叔和的生卒年限无确考,认为其约生活在公元3世纪,为晋代的太医令。 《中国古代名医点评》认为,其(王叔和)侨居荆州时,正值仲景医学事业的鼎盛时期,因其与仲景弟子卫汛交好,受其影响而学医,成就很高,医名很盛,公元208年曹操南下征战荆州刘表时,成为曹操的随军医生。其后任王府侍医、皇室御医等职,后又升任太医令(《中国古代名医点评》,许德鹏、李国清主编,出版社中国医药科技,2000年1月第1版,第31页)。 公元208年,张仲景58岁,也就是说,王叔和与张仲景是同时代的人,王叔和是有可能见到张仲景的《伤寒杂病论》原书的,他所整理的伤寒部分可能是仲景原貌。这里的疑问是,他为什么没将《伤寒杂病论》全部整理出来,因为他具备见到张仲景和《伤寒杂病论》的条件。 杂病部分被发现是在北宋仁宗时期,“翰林学士王洙在馆阁日,于蠹简中得仲景《金匮玉函要略方》三卷”。我们现在所见到的张仲景《伤寒杂病论》的杂病部分和仲景原貌相距甚远。 一是发现的时间距仲景原著为800多年;二是发现的是后世的医生读《伤寒杂病论》的摘抄笔记,并非原著;三是发现的是蠹简,也就是说这个读书笔记不是完整的;四是王洙整理了一次;五是高保衡、孙奇、林亿等整理了一次。这些环节都拉开了和原著的距离,和原著的距离越大,可信度当然就越差。从可信度而言肯定就比《伤寒论》差很多。 ![]() 二 内容的完整性 《伤寒论》的内容很完整,对感受寒邪所致外感病的发生发展、变化规律、治疗预后等方面,都有系统的论述,体系严谨,可以有效的指导临床。 《杂病论(要略)》则有很多不完整的地方,如《五脏风寒积聚病脉证并治第十一》,五脏应该各有中风、中寒、死脏、病证,除了肝的内容是全的,其余四脏都不全。内容不完整,对临床的指导意义当然就差。 ![]() 三 内容真实性 我们现在看到的《伤寒论》和《杂病论(要略)》均非仲景原貌,都经历了收集整理的过程,内容的真实性均需存疑。从前述二者收集整理过程的差异来看,对内容的真实性肯定是有影响的。王叔和收集整理的《伤寒论》应该更接近仲景原貌,真实性当然更强,这从后世医生学习、研究、运用的情况可以得到证明。而《杂病论(要略)》中有些内容的真实性则存在疑问。 《胸痹心痛短气病脉证治第九》第5条:“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白枝桂汤主之;人参汤亦主之。” 第6条:“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之;橘枳姜汤亦主之。” 《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第17条:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之。” 第23条:“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之;小青龙汤亦主之。” 《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第11条:“小便不利,蒲灰散主之;滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。” 《水气病脉证并治第十四》第25条:“里水,越婢加术汤主之;甘草麻黄汤亦主之。” 以上这些文例,《伤寒论》中没有;李今庸先生认为,汉唐时期的其他中医方书中也没有,这是唐宋间人对张仲景《伤寒杂病论》一书进行删节时,将有关条文归并如此(《李今庸金匮要略讲稿》,出版社人民卫生,2008年1月第版,第2页)。 ![]() 四 确定性 从本质而言,二者的差异主要体现在确定性上。即《伤寒论》的确定性好,《杂病论(要略)》的确定性差。而这个差异正是由于二者研究对象的差异造成的,即伤寒和杂病的差异,亦即外感病和内伤病的差异,亦即急性病和慢性病的差异。 太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者热自发;阴弱者汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。(12) 太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。(35) 上面这两条是《伤寒论》中的条文,按照条文去用,都会有肯定的疗效。凡是《伤寒论》中主之的条文,绝大多数都是疗效肯定的。也就是说,《伤寒论》的确定性很好,有确定性才能有肯定的疗效。 虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。(17) 小便不利,蒲灰散主之,滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。(11) 上面这两条是《杂病论(要略)》中的条文,按照条文去用,就不一定有效。虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之,不一定有效。为什么?因为虚劳虚烦不得眠,不仅仅有酸枣仁汤证,也就是说,酸枣仁汤治疗的只是众多虚劳虚烦不得眠中的一种,并不能治好所有的虚劳虚烦不得眠。但是,酸枣仁汤能治好的虚劳虚烦不得眠,条文并没有交代清楚。 小便不利,蒲灰散主之,滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之,大多数的时候无效。因为导致小便不利的原因很多,仅仅有小便不利还不能确定治疗方案,所以,用这几个方大多数的时候无效。 胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。(5) 病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。(23) 在《杂病论(要略)》中,这种格式的条文也常见。 显然,枳实薤白桂枝汤和人参汤并不一样,即使是都可以用于治疗胸痹,那也决不可能是等同的,如果是同一种性质的胸痹,按照条文用这两个方,疗效不会是等同的。这也是一种不确定的表现,试想,如果张仲景能够肯定一个方的疗效是最好的,当然就不需要另一个方来“亦主之”了。其他类似条文也是如此。 通过上述比较,差异就很清楚了。《伤寒论》中主之的方证绝大多数是疗效肯定的;《杂病论(要略)》中主之的方证相当多的疗效不肯定。 为什么会如此?就是因为《伤寒论》研究的对象是伤寒,即外感病;《杂病论(要略)》研究的对象是杂病,即内伤杂病。 外感病病程短,正气不虚,以邪实为主,病情单纯,识证容易,只要祛除了邪气,病也就好了,治疗当然就容易,效果肯定就好。内伤杂病病程长,不仅有邪实,而且有正虚,病情复杂,头绪多,识证就不容易,治疗也不能简单化,必须照顾到方方面面,即使是证辨准了,治疗也正确,疗效也不会很快,因为正气的恢复需要过程,扶正和祛邪还会互相影响。 简单的道理,外感病的病程一般是一天或几天,内伤杂病的病程几个月、几年、十几年,甚至几十年,治疗的难易程度当然是不一样的,所以吴鞠通说“治外感如将,治内伤如相”。 比如,外感寒邪初期的太阳伤寒,用麻黄汤主之,疗效就是肯定的,多数的时候可以一服汗出病差;急性肠炎如果表现为葛根芩连汤证,用葛根芩连汤主之,一般可以三剂之内治愈,西医用抗菌素治疗也很快。如果是慢性肾炎,有的病人无论你治疗多久他也好不了,其中有能治好的,疗程也都要以年计算,中医、西医都如此,没有谁能快的了。 所以,《伤寒论》和《杂病论(要略)》的差别是研究对象的差异造成的,并不是张仲景的水平不行。虽然我们感觉《杂病论(要略)》没有《伤寒论》那么好,但是到现在为止,《杂病论(要略)》也是治疗杂病最好的书,还没有比《杂病论(要略)》更好的书。 有很多人认为,《伤寒论》的方是可以治疗百病的,包括杂病,这当然是不错的。只是一定要知道,用《伤寒论》的方来治疗杂病,疗效肯定是没有治疗伤寒好的。 附: 《杂病论(要略)》中确定性不太好的条文举例 血痹虚劳病脉证并治第六: 虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。(17) 胸痹心疼短气病脉证并治第九: 胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。(5) 胸痹胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之。(6) 痰饮咳嗽病脉证并治第十二: 夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。(17) 病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。(23) 消渴小便不利淋病脉证并治第十三: 小便不利,蒲灰散主之,滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。(11) 水气病脉证并治第十四: 里水,越婢加术汤主之;甘草麻黄汤亦主之。(25) 黄疸病脉证并治第十五: 诸黄,猪膏发煎主之。(17) 黄疸病,茵陈五苓散主之。(18) 惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六: 火邪者,桂去芍药加龙骨牡蛎蜀漆救逆汤主之。(12) 心下悸者,半夏麻黄丸主之。(13) 吐血不止者,柏叶汤主之。(14) 心气不足,吐血、衄血,泻心汤主之。(17) 呕吐哕下利病脉证治第十七: 诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之。(12) 妇人妊娠病脉证并治第二十: 师曰:妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。于法六十日当有此证,设有医治逆者,却一月,加吐下者,则绝之。(1) 妊娠呕吐不止,干姜人参半夏丸主之。(6) |
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