【原】BMJ-绩效评估能改进医疗质量吗？

漫谈医管 2025-01-28 发布于云南

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除夕，龙年最后一篇文章，明天就是蛇年了。蛇年大吉，祝大家新年快乐。

一篇BMJ的社论《The beast and the burden: will pruning performance measurement improve quality?》，很有意思。文章指出在过去二十年中，致力于推动医疗保健质量改进的计划急剧增长。认证计划以及绩效衡量和报告一直是这些工作的核心。在美国，带有经济奖励和惩罚的公开报告与结果挂钩，这推动了医疗保健各个层面的数十个项目中数百项质量措施的激增。现在，政府和商业付款人与配送机构签订的合同中通常都包含这些措施。

其实中国的公立医院绩效考核，也成为了国家医疗质量改进的重要抓手，通过多年的全国范围内可比较多绩效考核，已经给医疗行业注入了全方位高质量发展的动力。

与此同时，反对声音也很大。对绩效衡量的强烈反对日益加剧。临床医生和政策制定者越来越质疑此类计划的价值。怀疑论者强调了三个担忧。首先是衡量和报告的财务成本。在对美国公众的调查中，大约一半的受访者认为医疗保健成本是他们最关心的问题。因此，任何增加提供医疗保健成本的因素都有可能阻止人们寻求护理。开展这些绩效评估这些工作无疑是增加总的医疗成本的。

第二个问题是衡量和报告医疗保健劳动力的负担。在许多系统中，临床医生的宝贵时间被转移到与记录、收集、更正和报告必要数据相关的管理任务上。如果付款人或政府机构之间的措施和报告协议没有标准化，那么由于维持各种不结盟计划所需的人员和其他资源，行政负担就会成倍增加。自 COVID-19 大流行以来，临床医生的倦怠加剧，使医疗保健服务系统更容易受到员工承担行政任务的不良后果的影响。

也许最令人担忧的是，人们一直怀疑绩效测量是否能真正推动质量的改进。尽管“管理被衡量的东西”（managing what is measured）具有逻辑和直观的吸引力，但相对较少的研究表明，在没有有组织的护理系统和有能力的质量改进团队的情况下，使用质量措施（有或没有相关的财务激励）足以产生有意义的改进。一些观察家质疑，项目是否真的在“衡量重要的东西”（measuring what matters）。证据好坏参半。对突出质量措施的系统检查发现，大多数措施的有效性有限。然而，一些国家报告显示，在控制高血压等特定措施方面，情况略有改善。

财务成本、负担和有限的效果相结合，促使采取多项举措来减少措施的数量并专注于有意义的关键少数人。美国医疗保险和医疗补助服务中心（US Centers for Medicare and Medicaid Services）最近推广了质量衡量标准的“通用基础”，确定了 500 多项措施中的大约 23 项对联邦机构和计划之间的一致性最有意义和最有用。专注于精简的措施集应该能够使措施规范更加标准化，减少行政负担，并更好地指导临床医生努力采取那些可以改善人口健康结果的行动。此外，绩效衡量标准开发人员应采用整体方法，考虑如何将选定的衡量标准与更有效的抽样技术捆绑和部署，以评估潜在的绩效结构，例如慢性病护理、公平性或安全性。

减少和优先考虑“关键少数”的措施只是可以改善质量改进系统的众多干预措施之一。额外的步骤可以减轻负担。其中最强大的可能是停止依赖临床工作人员正确记录（或注册）性能测量所需的数据。在许多其他行业中，数字自动化显著减轻了专业人士的认知负担。客机在飞行中的位置是指导空中交通管制员和防止碰撞的重要信息。很少有飞行员会发现每 3 分钟抽出时间手动报告飞行中飞机的坐标是可以接受的。在现代航空中，位置报告是自动化的，并且数据可用于近乎实时的分析。

医疗保健数据可能更复杂且标准化程度更低，但现在有几种数字技术解决方案可用。例如，环境传感器可以检测和记录诸如洗手以防止医院感染或卧床不起的患者以防止压疮的频率的发生。快速改进的大型语言模型可以通过“倾听”临床医生与患者的互动来创建非常准确的叙述和结构化数据。这些进步产生的数据可以实现更有意义的测量。政府和行业正在努力以数字化方式实现绩效衡量，创建电子临床质量评估（electronic Clinical Quality Measures，eCQM）和下一代数字质量评估（digital Quality Measures，dQM），这些评估标准利用来自各种源系统的完全标准化、可互操作和可交换的数字健康数据。

提高临床医生的工作乐趣和减少倦怠对于支持质量和安全至关重要。临床医生的时间很宝贵。Hesselink 等人的研究并未显示工作乐趣的提高，尽管花在质量指标文档上的时间大幅减少。然而，残留文档的持续存在表明有更大的机会节省临床医生的时间。通过减少措施和促进数字创新，将临床医生从质量措施文档的增长和负担中解放出来，是坚实的步骤。通过添加旨在主动删除过时任务的取消实现策略，可以增强它们的影响。结合这些方法可以产生一个更高效、更有效的质量测量企业，为临床医生的福祉做出贡献，同时增强绩效测量的质量影响。

医疗质量的管理有赖于持续改进，持续改进需要有数据支撑，应该改那里，改到什么水平，全国地区什么水平，改进效果如何，这些都需要有效的评估，目前推行的公立医院绩效考核是就是一个全国性的数据，可以很好的找到我们质量安全的水平和改进的目标。每年发布的《医疗质量安全报告》非常有指导意义，每年发布的《国家医疗质量安全指标》也就是从质量安全报告的数据中找出的需要重点改进的方向。