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摘要 ADHD 儿童的行为问题是教师和家长面临的重要挑战。随着年龄增长，ADHD 儿童更可能表现出对立违抗、攻击敌意行为，传统行为干预方式往往收效甚微。本案例是学校情境下的一例 ADHD 儿童认知行为干预个案。案主为小学高段男生，长期存在攻击他人、破坏课堂、攀爬栏杆等行为问题。心理教师通过改善该 ADHD 儿童的认知行为模式，有效纠正了行为问题，促进了其人格发展。本案例证明了认知行为干预在 ADHD 儿童行为干预中的有效性，适合在学校情境下推广应用。 一、引言 ADHD 儿童，即注意力缺陷与多动障碍儿童。ADHD 是一种常见于儿童期的发育行为障碍，俗称“多动症”。主要特征是注意缺陷、活动过多、行为冲动（不同亚型存在一定差异）。当下，对 ADHD儿童的干预以药物干预、家庭治疗、团体辅导、认知行为干预等为主。药物治疗对于中重度患者有较好疗效，但部分家长对药物治疗接受程度低。家庭治疗、团体辅导等方式操作难度较大，在学校情境中较难实施。相比之下，以认知行为干预为代表的个体干预具有较高操作性和安全性，成为 ADHD 儿童校园干预的首选方式。 认知行为干预是将认知疗法与行为疗法相结合的一种干预方式。相比于单独使用行为矫正，加入认知疗法可以更有效地减少问题行为发生频率。同时，认知行为干预能调整 ADHD 儿童存在的不合理信念，提升他们的自我效能感，更有利于儿童的人格发展。 二、个案概况 东东（化名）是我校六年级男生。从小学低段开始，东东就受到了老师们的“特别关注”。他上课无法专心，总是坐在座位上动来动去，还经常跟同学发生冲突，甚至发生了伤人事件。在老师的建议下，东东妈妈带东东前往医院进行评估，结果显示东东患有较为严重的注意力缺陷与多动障碍，医生希望东东接受药物治疗和行为干预，但东东的家人未严格遵从医嘱。 随着年龄增大，东东表现出很强的人际冲突和对立违抗行为。他与同学相处时常会误解他人意图，会对同学发起言语攻击和身体攻击。老师一加管束，他就会无视情境地大声哭喊着“我要跳楼”，有时还会爬到栏杆上威胁老师。对此，老师们束手无策。五年级下学期，班主任将东东转介至心理教师处寻求帮助，希望可以改善他的行为问题。 三、个案分析 为全面了解东东，心理教师邀请班主任、科任教师进行了半结构化访谈。通过老师们的反馈，心理教师掌握了东东的突出行为问题及其背后的原因。与此同时， 心理教师也邀请东东本人进行咨询，通过了解东东的内在想法，明确了东东内在认知模式。 （一）问题行为分析 根据反馈，东东对老师存在敌对情绪。面对老师的管教会表现出不屑与对抗情绪。父母一直采用粗暴的教养模式对待东东，导致他也习得了暴力解决问题的方式。在跟同学相处过程中，东东常误会他人意图，从而引发语言矛盾或肢体矛盾。 为了更好地观察东东在接受干预前后的行为变化，从访谈中提取出了六类外在行为问题作为观察指标，以便检验干预效果。行为观察时间范围为五年级第二学期，如表 1 所示。  （二）认知模式分析 心理老师在与东东的咨询中认识到了一个“不为人知”的东东。在东东看来，他的过去充满了被他人讨厌、误解、伤害的记忆。作为 ADHD 儿童，东东管不住自己，常常闯祸，父母总是一边体罚一边责备。在学校，东东每天都受到老师的批评。跟同学发生冲突时，老师从不听自己辩解。渐渐地，身边的同学都开始不喜欢自己，有时候还会故意挑衅自己。自己受了委屈，老师还会威胁说要告诉家长。而东东只能用吼叫或爬栏杆等极端行为来阻止这一切。 “我爸妈小时候老是打我，打得可狠了，还会说我没用。” “上小学后，老师特别烦，动不动就骂人。同学乱告状，老师也骂我，从来不听我说话。” “我不喜欢同学，是他们先不喜欢我的。有时候他们还会故意惹我，如果我不还手，他们更嚣张。” “当时真的气死了，他们也不听我说话，老师说要告诉家长，我才爬上栏杆的。” 心理老师开始认识到东东的很多问题行为最初都是由于认知偏差引发的“不公平感受”，最终引发了情绪崩溃或攻击行为。根据 Beck 的认知行为疗法框架，心理老师对东东的认知结构进行了总结梳理：东东在父母、老师的否认中成长，几乎未体验过他人的肯定与支持，形成了“我是一个不被喜欢的人”的核心信念。长期被责备、质疑，使得东东形成了“只要他人质疑或批评我，就说明他们讨厌自己”的中间信念。当出现他人挑衅、老师批评的情况，“被欺负、受到不公平对待”的自动化想法便会产生，从而导致愤怒、委屈等情绪反应，外在表现为大喊大叫、攻击他人或破坏规则（如下图）。  四、干预过程 根据分析，干预计划以认知转变为重点。同时运用行为治疗方法，如角色扮演、行为强化等，进一步改善行为。预期通过认知和行为相互作用，塑造东东更具有适应力的认知行为模式。 （一）关系建立 干预初期主要目标是建立稳定的咨询关系，同时进行有效的面谈。心理老师通过真诚地倾听，让东东敞开了内心。通过改释、积极关注等方式，帮助东东重新认识自己遇到的问题，形成互相信任的咨询同盟。 初见东东，他显得局促与警惕。心理老师问：“你是否知道班主任邀请你来我的原因？” 东东说：“不就是我又打人了，你们都觉得我心理有毛病。” 感受到他的防御，心理老师轻声说：“是什么原因让你这么生气，忍不住动手的呢？” 东东回答道：“还不是隔壁班有个傻子，对我比中指，活该！”东东的语言中充满愤怒与不甘。心理老师继续倾听与共情。东东打开话匣子，把委屈全部倾倒了出来。在他看来，这次冲突是对方先招惹自己的，自己只是正当防卫。但是老师们却不听自己解释，还一直责骂。东东继续罗列过去遭受的“不公平待遇”，情绪激动时，他还会握紧拳头，砸向沙发。在倾诉与宣泄中，他对心理老师放下了戒备。 咨询最后，心理老师给东东留了家庭作业：“记录下接下来一周让你觉得很生气的事情，以及自己如何处理它们的。”他点头后回答说：“这是家庭作业？你有点不像老师。”我们都笑了。 第二次咨询时，东东轻松了不少，主动打招呼后，没等我问，他就开始汇报他的“家庭作业”。在这一周东东不出意外地闯了很多祸，包括课堂上与一位老师顶嘴，不小心摔坏别人的东西，以及给了班上另一同学“一个教训”。他“汇报”完，怯生生地看着我，仿佛等我对这些事件做出评论。 心理老师说：“听起来上周你总是很生气。做完这些事后，气消了吗？” 东东皱着眉头想了一下：“没有，我还是很生气，而且我还被骂了。” 心理老师笑着说：“是呀，老师知道这是你尝试解决问题的方式，但好像事情没解决，反而又有麻烦！想想该怎么解决问题，能让自己更好受” 东东沉默了一会，将信将疑地“嗯”了一声。 心理老师从东东的语气里感到了深深的委屈，同时也逐渐了解东东的认知模式。东东开始信任心理老师，愿意与之一起探索新的问题解决方式。 （二）认知干预 前两次的咨询为后续干预奠定了良好基础。东东开始认识到他的行为模式并不能有效应对冲突情境。与此同时，咨询也开启了东东对于情绪的觉察。接下来，心理老师着重对其进行认知挑战。通过不断提问引导，帮助东东形成觉察情绪、捕捉想法、调整认知、改变行为和情绪的“思维习惯”。 东东自述，这一周自己表现不错，没有打同学，但是跟学校的后勤老师吵了一架，又被老师“骂惨了”。心理老师和东东就这件事进行了深入的探讨。 “你们是怎么吵起来的呢？” 他答道：“那个人拿着梯子从我们班门口路过的时候，对着我吼了一句，别挡路！我气坏了，骂了他一句。” “老师想知道，你是为何这么生气呢？” 东东皱着眉头说：“走廊那么多人，他就吼我，他就是看我不顺眼，这还不让人生气吗？” 心理老师安慰道：“听起来是很值得生气。不过我有个疑问，你觉得这个老师是在针对你吗？” 东东斩钉截铁地点头：“他对着我说的呀！” 心理老师说道：“那其他同学当时挡着他吗？他这句话说完后大家走开了吗？” 东东想了一下：“也挡路了，后来都避开他了。” “这么说，我倒是有个猜想，大家可能都觉得老师在让自己走开，这个老师也只是想提醒在场的所有同学。” 东东沉默了一会：“确定也有这个可能，因为他确实不认识我，在场那么多人都挡着他。” “当你这么想的时候，感觉还那么生气吗？” 东东道：“ 这样想就不生气了， 他不是骂我，我为什么生气。” 心理老师故意拍了一下大腿，惊喜地说：“你看，有时候换个想法就不会生气了，也不会发生后面的争吵，对不对？” 东东一下被逗笑了：“确实是这个道理。” 在接下来的几次咨询中，心理老师通过提问帮助东东更好地识别自己的情绪。借助苏格拉底式提问等方式，引导东东遇到问题时转换思维，减少消极情绪，避免发生冲突。借助家庭作业的设置，让东东在日常生活中多练习。认知干预的效果很快得到了体现。东东每周都反馈自己会用“换想法”的方法。好几次忍住怒火，没有与老师和同学起冲突。 （三）行为干预 尽管通过认知干预一定程度改善了东东的行为问题，但东东仍旧缺乏社交技能。遇到无法处理的情境时会情绪崩溃。例如，体育课活动较多，他常常因控制不好力道而误伤他人，引发矛盾。事后当老师不听自己辩解时，他也不知如何处理。针对此种情况，心理老师通过情境学习与角色扮演，帮助东东习得冲突解决的方式。 心理老师为东东设置了一个体育课情境，邀 东东进行角色扮演。心理老师扮演的同学 A，假设A 在跑步时撞了东东一下，并说道：“东东，你怎么跑到我的道上了？” 东东开始有点生气，回答说：“我不是故意的。你没看路。” 心理老师（扮演 A）：“好吧，估计你不是故意的。那你跟我道歉吧。” 东东更不高兴了，说：“老师，这里应该他跟我道歉才对。” 心理老师回答道：“东东，在你看来你被撞了，应该得到一个道歉。但是你跑到别人的跑道上，是否也要承担一定责任？” 东东点点头，心理老师继续补充：“所以互相道歉是最好的解决办法，那你会怎么说呢？” “ 我会说：' 对不起，我跑到你的跑道上了。你也跟我道个歉吧，因为是你撞了我。咱们两清！’”。 心理老师（扮演 A）：“行，我们确实都应该注意。东东，对不起。” 就这样，东东学会了用道歉化解同学间的误会，用沟通的方式澄清问题。为了进一步强化东东对这些技能的掌握，后期咨询时，心理老师请东东分享了一个有效处理冲突问题的故事，并给予肯定。 渐渐地，东东不再先入为主认为所有人都讨厌他。当他做得好的时候，老师会表扬他。咨询结束一段时间后，东东还是会在课间来办公室，告诉心理老师他的近况。 五、效果与反思 （一）干预效果 通过大半个学期的认知行为干预，东东的行为问题得到了良好的改善。尤其是情绪失控的情况再未发生。为了较客观地观察干预前后行为的变化情况，心理老师再次邀请班主任进行访谈，行为观察时间范围为六年级上学期前三个月，如表 2 所示。  班主任反映，东东表现不错，常主动帮老师拿书，借给同学东西，还每天给班级擦黑板。对此老师们都给予了表扬，东东也开始信任老师，不再刻意对抗。 （二）咨询反思 ADHD 儿童的行为问题是老师和家长最为关注的部分，但人们常忽视大量挫折体验会给他们带来的消极影响——产生不合理信念。这些信念使得ADHD 儿童对他人持有敌意，对环境充满不信任。随着 ADHD 儿童年龄增长，单独的行为干预效果受到限制，而认知干预的加入能调整 ADHD 儿童的认知行为模式，有效地纠正行为问题，促进 ADHD 儿童人格发展。基于本案例，笔者认为认知行为干预对小学中高段 ADHD 儿童中具有良好的效果，适合在校园中进行推广和应用。 参考文献 [1]Judith S.Beck, Judith. 认知疗法:基础与应用[M]. 北京：轻工业出版社, 2004. [2]Musser E D，Galloway-Long H S，Frick P J，et al. Emotion Regulation and Heterogeneity in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder[J]. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry，2013，52（2）：163-171. [3]杨媛媛. 认知行为疗法介入儿童ADHD问题的研究[D].武汉：华中科技大学，2018. [4]刘奇. 注意缺陷多动儿童情绪调节能力及其与执行功能的关系[D]. 上海：华东师范大学,2022. [5]韦小满，刘宇洁，杨希洁. 单一被试实验法在特殊儿童干预效果评价中的应用[J]. 中国特殊教育，2014（4）：27-30. 本文刊载于《中小学心理健康教育》2024年第36期。作者单位：广东省深圳市龙华区玉龙学校 |
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