【指南共识】椎动脉狭窄和血管内介入治疗

椎动脉概述

椎动脉的解剖结构

椎动脉一般起自锁骨下动脉中段，向上经第6至第1颈椎的横突孔，再向后方穿过枕下三角，然后通过枕骨大孔进入颅内；双侧椎动脉汇合形成基底动脉。椎动脉在解剖学上分为四段，分别为颈段（V1段）、椎间段（V2段）、枕段（V3段）和颅内段（V4段）。人群中约11%存在椎动脉发育不良，存在椎动脉发育不良的人群脑卒中风险明显增加。

椎动脉狭窄

椎动脉狭窄的病因

椎动脉狭窄的病因主要包括动脉粥样硬化、纤维肌发育不良、血管炎、先天性发育异常、放射性损伤、机械性损伤（颈椎退行性变、外伤、主动脉夹层、胸廓出口综合征等）等。动脉粥样硬化是VAOS最常见的病因，椎动脉起始部是血管内斑块形成和进展的第二常见部位，仅次于颈动脉分叉部。

椎动脉狭窄程度分级

程度分级

椎动脉狭窄狭窄率（%）=（1-残余管腔直径/狭窄远端正常管腔直径）×100%。

VAOS的狭窄程度分为：

轻度狭窄（狭窄率≤为49%）

中度狭窄（狭窄率为50%~69%）

重度狭窄（狭窄率为70%~99%）

椎动脉狭窄临床表现

神经系统症状

• 眩晕与头晕：这是最常见的症状之一，患者会感到自身或周围物体旋转，尤其在头部快速转动或改变姿势时更加明显。

• 平衡障碍与共济失调：患者可能出现步态不稳、行走困难，甚至容易摔倒。

• 视觉异常：包括视物模糊、视野缺损或短暂的视觉丧失，这与大脑后叶视觉功能调控区域的供血不足有关。

• 意识障碍：严重椎动脉狭窄可能导致大脑某些区域短暂性缺血，引发晕厥或一过性意识障碍。

• 肢体无力或感觉障碍：部分患者可能出现一侧肢体或双侧肢体的运动或感觉障碍。

• 吞咽困难：部分患者可能出现吞咽时感觉不适或困难。

• 记忆力减退：长期脑供血不足可能导致患者出现记忆力下降等认知功能障碍。

• 短暂性全面性遗忘：这是一种较为少见的表现，患者可能会突然出现短暂的记忆丧失。

头颈部症状

• 头痛与颈部不适：患者常感到头部后方或颈部区域的疼痛，多为钝痛或压迫性疼痛，可能伴随身体疲劳感。

• 耳鸣与恶心呕吐：这些症状也较为常见，与椎动脉狭窄导致的脑供血不足有关。

椎动脉狭窄辅助检查

（1）血管超声：血管超声是VAOS早期筛查和诊断中最常用的检查手段，具有安全、无创、可重复、经济有效的特点。

（2）CTA/MRA：CTA和MRA在诊断VAOS时具有较高的准确性，能够清晰显示椎动脉的走行、狭窄程度等重要信息。

CTA的缺点包括：难以准确识别广泛钙化血管的管腔直径、造影剂的肾脏毒性、过敏反应、射线辐射等。

MRA是最常用、无创且不需对比剂的椎动脉成像方式，但成像质量受到血流速度、血管迂曲等多种因素的影响，可能夸大血管狭窄的程度；而使用对比剂的MRA可以提高准确度。无论CTA还是MRA，尽管有较好的空间分辨率，但是缺乏时间分辨率，不能实时地观察VAOS及血流情况。

（3）DSA：DSA是诊断VAOS的金标准，但其风险也是所有影像学检查中最高的。DSA一般不作为常规影像学筛查方法，当血管超声、CTA或MRA提示中-重度VAOS拟行血管内介入治疗时，需要行DSA检查进一步准确评估狭窄程度及血流代偿或行血管内介入治疗。

（4）其他影像检查：高分辨率MRI在确定动脉粥样硬化斑块的组成和稳定性，鉴别夹层、管腔内斑块长度及有无血栓等腔内容物性质方面具有显著性优势。OCT旨在提供目标动脉的横截面视图，用于评估血管内皮完整性、斑块性质，同时辅助评价支架置入术后支架贴壁性、支架表面的内膜增生和再狭窄情况等。随着影像技术的发展，多模影像融合技术可以实现CTA、MRA、DSA间的影像融合，从而实现术前、术中精准血管评估并指导治疗。

椎动脉狭窄的治疗

药物治疗

动脉粥样硬化引起的VAOS首选药物治疗；对于大动脉炎引起的VAOS，需要参照血管炎的相关治疗。VAOS的最佳药物治疗包括血脂管理、抗血小板聚集治疗和抗凝治疗等。

椎动脉狭窄围手术期药物治疗推荐意见：

（1）椎动脉狭窄血管内介入治疗术前应口服阿司匹林和氯吡格雷至少72 h；

（2）VAOS金属裸支架植入术后服用双联抗血小板聚集药物1~3个月后改用单一抗血小板聚集治疗；

（3）药物洗脱支架植入术后双联抗血小板聚集治疗3~6个月后改用单一抗血小板聚集治疗（推荐等级：Ⅱ级）；

（4）合并房颤或瓣膜病时，术前予以口服抗凝+双联抗血小板聚集的三联治疗；

a.高缺血/血栓风险和低出血风险患者，术后1个月改为口服抗凝+单一抗血小板聚集的双联疗法，术后12个月改为单一抗凝治疗或个体化继续双联治疗；

b.低缺血/血栓风险和高出血风险者，出院后即改为口服抗凝+单一抗血小板聚集的双联疗法，术后6个月停用抗血小板聚集药（推荐等级：Ⅱ级）。

血运重建治疗

椎动脉狭窄血运重建指征推荐意见：

症状性椎动脉狭窄率≥50%且最佳药物治疗基础上仍发生缺血事件，或无症状性VAOS狭窄率≥70%，存在下述情况之一时可考虑行血运重建：

（1）对侧椎动脉存在发育不良（纤细、缺如、不汇入基底动脉等）；

（2）后交通动脉缺如或Willis环代偿不良；

（3）前循环血管重度狭窄或闭塞需要后循环代偿供血。推荐等级：Ⅱ级。

1. 椎动脉狭窄血管内介入治疗常用入路：

经桡动脉入路和经股动脉入路是该术式两种常用入路。

2. VAOS血管内介入治疗策略：

主要包括球囊扩张术和支架植入术两种。

球囊扩张支架治疗VAOS具有较高的支架内内膜增生、血管再狭窄及支架断裂风险。开环设计的颈动脉自膨胀支架血管再狭窄率小，支架断裂风险低。

球囊扩张支架及颈动脉自膨胀支架因受到适应证及再狭窄率等影响，其用于VAOS治疗存在一定的限制；椎动脉专用药物洗脱支架规格尺寸更适合VAOS治疗。药物洗脱支架上涂有抗增殖剂，能够抑制巨噬细胞聚集和平滑肌细胞增殖，进而降低支架内狭窄率。研究表明，药物洗脱支架组的再狭窄发生率和症状复发率明显低于金属裸支架组。

药物洗脱支架直径尺寸选择应等于或略大于远端正常管腔的直径，可以参照狭窄远端正常管腔直径的1.0~1.1倍原则选择适宜尺寸的支架。长度较长的支架植入术后发生断裂的风险明显增加；使用较短的支架可避免跨过扭曲段，降低呼吸性扭折效应导致的支架断裂风险。因此，在选择支架时，尽量选择相对大规格、完全覆盖病变段且长度较短的支架。在保证完全覆盖病变段前提下，支架近端以突入锁骨下动脉1~2 mm为宜。

3. VAOS血管内介入治疗术中并发症：围手术期并发症包括皮下血肿、血管痉挛和远端栓塞等。

（1）皮下血肿

（2）血管痉挛

（3）支架移位

（4）远端栓塞及支架内血栓

VAOS血管内介入治疗推荐意见：

（1）VAOS血管内介入治疗优先选择植入药物洗脱椎动脉支架；支架选择以狭窄远端正常管腔直径的1.0~1.1倍、完全覆盖病变且长度较短的支架为宜（推荐等级：Ⅱ级）。

（2）桡动脉入路穿刺成功置管后，可给予血管舒张剂减少血管痉挛（推荐等级：Ⅱ级）。

（3）支架植入术前一般不需要球囊预扩张；局部重度狭窄致支架通过困难或钙化明显时，建议给予球囊预扩张以减少支架植入时移位（推荐等级：Ⅱ级）。