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恭贺新禧  时间真是好快，年过完了，又要定目标了。专培居然过了1/6了，令人害怕自己过不了考试。科研也还没啥着落，本科室知识也是越看越多，重点是没时间看。 好啦，今天和大家分享血管活性药的使用。最近老感觉自己用的乱七八糟的，索性就全部理一下。  总结 1 循环功能障碍的特点和血管活性药 1）低血容量休克：容量不足、血管收缩，舒张压高，治疗焦点是补充血容量，容量补充后可使用多巴酚丁胺 2）心源性休克：心排量不足、血管收缩、心排受阻，治疗焦点是强心。恰当扩容后强心选择多巴酚丁胺/米力农/多巴胺/洋地黄。扩血管可选择硝普钠/酚妥拉明。慢性可选择多巴胺，难治可选择肾上腺素 3）分布性休克：外周血管扩张、循环容量下降、心脏代偿博出、心脏博出下降、低排低阻，治疗焦点是补充血容量+缩血管+适当强心。足够扩容后：高排低阻（去甲肾上腺/多巴酚丁胺/血管加压素），低排高阻（肾上腺素/多巴酚丁胺+米立农+硝酸甘油），难治性（大剂量多巴酚丁胺+小剂量多巴胺+大剂量去甲肾上腺素） 4）梗阻性休克：心脏受压+流出道梗阻。治疗焦点是解除梗阻。 肾上腺素耗竭，多巴胺效差：直接用去甲/肾上腺素/多巴酚丁胺 多巴胺耐受改肾上腺素 多巴酚丁胺耐受改米力农 肾上腺素耐受改血管加压素 2 血管活性药分类 1）正性肌力药：多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农、左西孟坦、洋地黄 2）血管升压药：去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素 3）血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明、钙离子拮抗剂、卡托普利、乌拉地尔 3 肾上腺素受体通路及作用 a受体兴奋（a1&a2）皮肤、血管、脾脏小动脉收缩 b受体兴奋（b1&b2）b2血管平滑肌松弛，b1心肌收缩加强、心率增快和致心律失常 多巴胺能受体（DA1&DA2）扩张肾脏和血管  各类血管活性药特点 1 多巴胺 去甲肾上腺素前体，适用于心肌梗死、创伤、内毒素败血症、心脏手术、肾功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克综合征；右室心梗；以及各种原因的轻度血压下降，心肌收缩力减弱，血容量已补足的休克患者。 脓毒性休克的二线用药，当剂量>15-20时，SVRI显著降低更换去甲肾上腺素，若SVRI升高更换为肾上腺素。 2-5 ug/kg/min：激动DA-1：舒血管，以肾血管最强，DA-2：儿茶酚胺和醛固酮释放减少，去甲释放，兴奋β1受体，轻度正性肌力，心率和血压不变。 5-10 ug/kg/min：激动β1受体产生正性肌力， β2舒张血管和正性肌力。SVR很少改变，同时心率加快 >10 ug/kg/min：激动 α 受体，α1收缩血管作用, α2去甲肾释放减少 >20 ug/kg/min：类似于去甲肾上腺素 2 多巴酚丁胺 激动受体的作用大小为：β1 > β2 > α1，不激动多巴胺受体。治疗剂量能增加心肌收缩力和心排血量，而对心率影响不大，耗氧量增加亦不多。 适应证有：心脏血液输出量不能满足体循环要求而出现的低灌注状态（脓毒性休克一线）；器质性心脏病导致心肌收缩力下降引起的心力衰竭，包括心脏直视手术后所致的低排血量综合征；心肌梗死所致的心源性休克。 禁忌症：梗阻型肥厚性多巴酚丁胺作为扩血管药物，激动 β2 受体，不具有缩血管作用。因此，应用后血压会降低；多巴酚丁胺常与多巴胺共同使用，作为强心药 + 升压药适用于心源性休克的病人。多巴酚丁胺作为扩血管药物，激动 β2 受体，不具有缩血管作用。因此，应用后血压会降低；多巴酚丁胺常与多巴胺共同使用，作为强心药 + 升压药适用于心源性休克的病人。 禁忌症：梗阻型肥厚性心肌病患者、特发性肥厚性主动脉瓣狭窄患者。 常用剂量 2.5~20 μg/kg/min。心率增快程度：异丙肾上腺素>多巴胺>多巴酚丁胺 多巴酚丁胺后血压会降低；多巴酚丁胺常与多巴胺共同使用，作为强心药 + 升压药适用于心源性休克的病人。 3 肾上腺素 产生强烈快速而短暂的兴奋α和β型作用，小剂量引起β兴奋，中剂量引起α兴奋。α型作用可增加心肺复苏（CPR）期间冠状动脉和脑灌注压，在心脏骤停（CA）时使用肾上腺素对CA患者有益。 小剂量（0.03-0.06）扩阻力血管、降低后负荷； 中剂量（0.06-0.09）扩阻力血管。缩容量血管，回心血量增加 大剂量（>0.1）收缩血管，心肌毒性。 心脏骤停时使用。去甲肾上腺素无效，低排低阻，需要更多升压替代药时使用 4 去甲肾上腺素 增加外周血管阻力、提高平均动脉压、增加心肌收缩力、增加回心血量，被推荐作为休克治疗的一线升压药物，可同时激动α1肾上腺素能受体（α1-AR）和β1肾上腺素能受体（β1-AR），无β2作用。 注意事项：高血压、器质性心脏病、冠状动脉粥样硬化、甲亢、洋地黄中毒、外伤及出血性休克等慎用，心脏性哮喘者忌用。 常用剂量范围为 0.01～0.2 ug/kg·min。在严重低血压时也可暂时增加剂量，维持重要器官灌注，但应尽快调整循环状态，避免长时间大剂量使用。 主要用于舒张性休克（高排低阻、低排低阻）首选，嗜铬细胞瘤摘除后血压急剧下降，应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗。长期大量使用重要脏器组织血流减少，循环障碍，可能AKI。感染性休克患者应用去甲肾上腺素，可明显改善全身血流动力学，改善肠道等内脏器官的缺血缺氧，明显优于多巴胺、肾上腺素等血管活性药物。 5 异丙肾上腺素 非选择性肾上腺素受体激动剂，对β1和β2受体均有强大的激动作用，对α受体几乎无作用。 注意事项：避免与肾上腺素同用，以免引起致死性心律失常。心绞痛，心肌梗死、甲状腺功能亢进、嗜咯细胞瘤、心肌炎等患者禁用。可用于心源性或感染性休克、完全性房室传导阻滞、心脏骤停，雾化剂可用于治疗支气管哮喘。 6 血管加压素 直接刺激平滑肌V1受体而收缩周围血管，对冠脉和肾动脉收缩作用较轻，脑血管有扩张作用，在酸中毒作用不受影响，可联合去甲肾上腺。在休克早期升高，24-48小时降至正常，存在VAP相对缺乏。使用0.0005-0.002U/kg/min 适应症：1、心肺复苏抢救用药，肾上腺素备选，无效可重复应用。2、感染性休克伴血管扩张标准效果差时可考虑；3、治疗肺出血和胃底-食管静脉曲张劈裂出血。 特利加压素：与去甲肾上腺素无明显差异，可能更能减少儿茶酚胺用量和心律失常发生率。10-20ug/kg/h 7 血管扩张剂 扩张动脉：酚妥拉明 扩张静脉：硝酸甘油 扩张动静脉：硝普钠 适应症：难治性心力衰竭、急性低心排出量、心脏术后心泵衰竭、高阻性休克。 8 1、钙通道阻滞剂：尼卡地平，应用于高血压、脑血管。高血压急症0.5-6ug/kg/min；异常高血压2-10ug/kg/min；严重时10-30ug/kg/min 2、前列地尔，应用于扩张血管，抑制血小板聚集（0.02-0.5ug/kg/min） 3、山莨菪碱，抗胆碱能药物，解除平滑肌及血管痉挛，改善微循环及兴奋呼吸中枢，适用于冷休克/中枢性呼衰。0.5-2mg/kg/次（东：0.07-0.1mg/kg）静脉注射，1次/10-15min，阿托品化后剂量递减，给药间隔延长，直到休克纠正。10次无效停用，减量缓慢，注意阿托品中毒。 9 间羟胺 主要作用于α受体，对β1和β2受体作用较弱。升压效果比去甲肾上腺素弱，但作用较持久，可增加脑和冠状血流量，用于各种休克早期或低血压状态以维持血压。肌内或皮下注射: 2～10 mg/次，根据情况可每0.5～2小时重复用药；静脉注射: 初量0.5～5 mg，继而静滴，用于重症休克；静脉滴注：将间羟胺 15～100 mg加入5%葡萄糖液或NS 500ml中滴注，调节滴速以维持合适的血压。注意事项：甲亢、高血压、充血性心力衰竭及糖尿病患者慎用；需严密观察血压、心率、尿量，并注意随时调整剂量，血压过高者可用5～10mg酚妥拉明静脉注射。 10 硝普钠 一种强力短效血管扩张剂，直接使小动脉及静脉平滑肌松弛，降低周围血管阻力及使静脉贮血。用于高血压急症，如高血压危象、高血压脑病、恶性高血压、嗜铬细胞瘤手术前后阵发性高血压等的紧急降压，也可用于外科麻醉期间进行控制性降压。也用于急性心力衰竭，包括急性肺水肿。亦用于急性心肌梗死或瓣膜（二尖瓣或主动脉瓣）关闭不全时的急性心力衰竭。常用剂量：起始滴速一般为0.3μg/kg·min，根据血流动力学反应缓慢向上调节滴速。常用剂量为0.1～5μg/kg·min。 11 硝酸甘油 直接扩张周围血管，以扩张静脉为主；主要减轻心脏前负荷。由于对心外膜冠状血管相对选择性的扩血管作用，除了降低心室充盈压、室壁张力和氧耗外，尚能通过改善缺血性心肌病患者的冠脉血流，而改善心室收缩和舒张功能。用于左心衰竭（尤其是急性心梗所致），急性心梗伴严重的心绞痛。常用剂量：开始剂量5～10μg/min（或0.5～1.0μg/kg/min），隔5min可增加剂量，维持速度3～5μg/kg/min，一般不超过10μg/kg/min，总量不超过0.5mg/kg/h；有效后，应缓慢减量，不应骤停，以防心绞痛复发。 12 西地兰 快速强心药，能加强心肌收缩，减慢心率与传导，但作用快而蓄积性小，治疗量与中毒量之间的差距较大于其他洋地黄类强心苷。 临床应用：1．用于急、慢性充血性心力衰竭，对风湿性心脏病、高血压、动脉硬化、先心病等引起心衰效果较好。2．对非洋地黄类药物引起的快速房颤、房扑及阵发性室上速有较好疗效。 13 米力农 引起心肌收缩能力增强，降低外周血管阻力，不增加心肌氧耗，不引起心率加快。首先在10min内给予负荷剂量50mg/kg，持续静滴0.25-1mg/kg/min维持 14 左西孟坦 增加心肌收缩力的同时扩张外周血管和冠状动脉，减轻心脏的后负荷，迅速改善急性心衰患者症状。 15 乌拉地尔 作用机制：本品为选择性α1肾上腺素受体阻滞剂，有外周和中枢双重降压作用，可有效降低血管阻力。 用途①用于治疗高血压危象（如血压急剧升高），重度和极重度高血压以及难治性高血压；②用于控制围手术期高血压。 恭 贺 新 禧 好啦，以上就是本文的所有内容啦，本来还想说这期应该分享儿童腹泻的，那就下次好啦，虽然不知道下次是什么时候，哈哈哈哈。 微信号丨讲医个故事 新浪微博丨讲医个故事 |
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