六、乙型肝炎肝纤维化肝纤维化是各种慢性肝病的病理学基础，其实质是肝细胞外间质的结缔组织增生，由于细胞因子及其网络的失控，细胞外基质(ECM)合成增多，降解相对不足，胶原过度沉积而发生纤维化，目前认为肝脏慢性损伤过程中ECM累积所形成的纤维化是可逆的，而肝硬化是难以逆转的，肝纤维化的有效治疗主要包括针对原发病的病因治疗、抗感染治疗及抑制ECM生成、促进ECM降解等，但迄今抗纤维化的临床治疗方法尚未有突破，治疗效果欠佳，尽管干扰素、秋水仙碱等似有一定效果，但由于费用高，不良反应大，患者难以接受。 中医学认为慢性肝炎、肝纤维化属于中医学“胁痛”、“肝胀”、“积聚”等范畴，正如《素问》:“肝病者，两肋下痛。” 《灵枢·胀论》:“肝胀者，胁下满而痛引少腹。”《脉经·平五脏积聚脉证》:“诊得肝积，脉弦而细两肋下痛。”其病因是体虚致病，正所谓“邪之所凑，其气必虚”。 《医宗必读》:“积之所成，正气不足而后邪气居之。”加上饮食不节，嗜酒过度，七情所伤，感染蛊毒等致肝失疏泄，肝气郁结，肝木乘脾，运化失常，气血不足，血行无力，而形成血瘀，而且其病程较长，缠绵难愈，久病耗气伤津，更进一步加重血脉瘀阻，病位在肝，基本病机为气虚血瘀、本虚标实之证，针对正虚与血瘀两个关键因素，治宜益气活血，化瘀通络，用补阳还五汤加味。 【临床应用】宋氏观察补阳还五汤治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的临床疗效，方法：慢性乙型肝炎患者106例，随机分为治疗组(56例)和对照组(50例)，分别给予补阳还五汤及大黄廑虫丸治疗3个月，结果：治疗组总有效率为91.07%，对照组为72.00%，两组比较有显著性差异(P<0.05)：治疗组治疗后血清透明质酸、层黏蛋白显著下降，肝功能明显改善，在降低丙氨酸氨基转移酶(ALT)、总胆红素(TBiL)、透明质酸、层黏蛋白，升高白蛋白(ALb)方面与对照组比较有显著性差异(P<0.05)；治疗组治疗后肝脏B超显示，在缩小门静脉、脾静脉内径和脾脏厚度方面，其疗效明显优于对照组(P<0.01)。 结论：补阳还五汤对慢性乙型肝炎肝纤维化有明显的治疗作用，其疗效确切，耿氏应用补阳还五汤加味和西医治疗慢性乙型肝炎肝纤维化患者112例，取得了满意的疗效。 【病案举例】耿氏 临床观察：112例均为门诊及住院治疗的慢性乙型肝炎肝纤维化患者，根据病史、血清肝纤维化生化指标及B超检查确诊，随机分为治疗组与对照组，治疗组52例，男34例，女18例；年龄17~63岁；乙型肝炎病史2~25年不等；肝功能轻度异常18例，中度异常25例，重度异常9例。对照组60例，男38例，女22例：年龄13~61岁；乙型肝炎病史2~22年不等；肝功能轻度异常18例，中度异常30例，重度异常12例。 治疗方法【对照组】给予甘草酸二铵注射液150mg，静脉点滴；肝功能正常后改为甘草酸二铵胶囊口服；水飞蓟素、护肝片常规剂量口服； 【治疗组】在上述治疗基础上，加用补阳还五汤煎服，药物组成：黄芪30g、桃仁10g、红花10g、当归尾10g、地龙10g、赤芍15g、川芎 15g。加味法：肝气郁结加柴胡、郁金、枳壳、陈皮、川楝子各10g，肝胆湿热加黄芩、泽泻、苡仁、车前子、蒲公英、山栀各10g，肝阴不足加沙参、麦冬、枸杞子、生地、石斛各10g。 每日1剂，2次分服，两组疗程均为2个月。 【疗效观察】治疗前后分别对两组病例进行肝纤维化指标(Ⅲ型前胶原肽、IV型胶原、透明质酸、层黏蛋白)检测，作为疗效评价依据，两组治疗前后自身比较，均P<0.01；与对照组治疗后比较，P<0.01。 【按】慢性乙型肝炎是临床常见病、多发病，是引起肝纤维化最常见的原因，慢性乙型肝炎属中医学“胁痛”、“黄疸”、“瘢瘕”范畴，主要病理机制是外感湿热之邪或嗜酒过度、饮食不节以致湿热蕴郁，留着不去，困扰脾阳，运化失司；蕴于肝胆，疏泄失职，气机郁阻，病久脾气渐衰，中气亏耗，气虚无力推动血行，瘀血内阻，导致气虚血瘀，情志失和，气郁不伸，肝失条达，气郁则血行受阻，气结则血瘀成积，以致瘀血内生；肝气横逆，戕害脾胃，脾气虚弱，中气不足，也可导致气虚血瘀，故气虚血瘀是慢性乙型肝炎病程中重要的病理机制。补阳还五汤补气活血化瘀，是治疗气虚血瘀的经典代表方，方中以黄芪补脾胃之气，使气旺则血行，祛瘀而不伤正，当归尾活血而不伤血，川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙活血化瘀通络，全方共奏补气活血祛瘀之功，现代药理研究已证实，黄芪、当归、桃仁、红花、川芎、赤芍等均具有不同程度的抗肝纤维化作用，医者认为，补阳还五汤可明显改善患者肝纤维化指标，且无不良反应及毒性和不良反应，是治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的有效方剂。 |
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