问AI:DRG/DIP付费下医院主要负责人应重点关注啥？

DRG/DIP时代，医院掌舵人的破局之道

在DRG/DIP付费改革全面落地的背景下，医保政策如同医院运营的 “指挥棒”，在 DRG/DIP 支付体系下，其重要性更是不言而喻。医院主要负责人需紧跟政策动态，深入解读政策要点，确保医院运营与政策导向高度契合。

第一，关注医保预算总量.

预算总额关乎医院可获得的医保基金总量，直接影响医院的经济命脉。负责人要了解医保部门制定预算总额的依据和方法，如参考历史医保基金支出情况、考虑参保人数及增长预期、医疗服务价格调整等因素 。以某地区为例，医保部门在制定 DRG/DIP 付费预算总额时，会综合上一年度纳入 DRG/DIP 付费范围内的病例的基金支出，再结合医保基金增速等因素进行确定。若医院在过去存在费用转嫁至门诊或院外自费、推诿患者至异地等行为，导致医保基金支出数据失真，就可能使来年的预算总额下降，进而影响医院的正常运营。

第二，提升医疗服务水平

医疗服务质量是医院的生命线，在 DRG/DIP 支付模式下，更是医院立足市场、赢得患者信任的关键。医院主要负责人应从优化服务流程、医疗资源的合理整合与配置、DRG/DIP信息化建设等多维度入手，全面提升医疗服务质量。

第三，把控关键运营指标

在 DRG/DIP 支付体系下，医院运营管理面临着全新的挑战与机遇，关键运营指标成为了医院管理的 “晴雨表”，为医院管理者提供了决策依据，指引着医院的发展方向。

第四，改革医院绩效方案

在 DRG/DIP 支付模式全面推行的大背景下，医院主要负责人面临着诸多严峻挑战，特别是传统的绩效方案的不适宜性，深刻影响着医院的可持续发展。需要构建与 DRG/DIP 付费模式相适应的绩效评价体系，将医疗质量、成本控制、患者满意度等多维度指标纳入其中。通过合理的绩效激励，引导医务人员积极适应改革，提高工作效率和质量。

医院主要负责人需围绕政策合规性、运营效率、医疗质量和可持续发展四大核心目标，重点关注以下关键领域：

一、病案首页质量管理

病案首页是DRG/DIP分组和医保结算的核心数据来源，直接影响医院收入与绩效评价。主要负责人需：

1. 强化编码准确性：确保疾病诊断、手术操作编码与临床实际一致，避免高套病组、分解住院等违规行为28。

2. 建立质控体系：通过病案智能校验工具、多部门联合审核（如医务、质控、临床科室）提升数据完整性，防范虚假诊断或编码错误58。

3. 培训与激励：加强编码员与临床医生的专业培训，将病案质量纳入绩效考核，杜绝“唯经济利益”驱动的编码行为89。

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二、成本控制与病种价值管理

DRG/DIP预付制下，成本管控能力决定医院盈亏平衡。需重点推进：

1. 精细化成本核算：建立病种成本数据库，分析药品、耗材、检查检验等费用占比，优化资源消耗结构568。

2. 病种分级管理：

• 优势病种（高CMI值、高结余率）：巩固技术优势，扩大市场份额；

• 战略病种（疑难重症、高附加值）：投入专项资金和技术资源，提升学科竞争力；

• 劣势病种（高成本、低结余）：通过流程优化、跨科室协作降低成本68。

3. 动态监测与调整：利用DRG/DIP 2.0版数据工具，定期评估病种结构效益，及时止损或转型9。

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三、绩效激励体系重构

需通过绩效分配引导医务人员行为与改革目标一致：

1. 指标设计：以CMI值、RW值、三四级手术占比、低风险死亡率等国家考核指标为核心，避免单纯挂钩经济收入589。

2. 分类激励：

• 临床科室：侧重技术难度、病种创新和患者满意度；

• 医技科室：强化成本控制和协同效率；

• 管理部门：注重流程优化与数据治理8。

3. 防范道德风险：避免过度激励导致“推诿重症患者”或“内科医技化”等异化行为，平衡公益性与积极性28。

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四、信息化与数据治理能力

DRG/DIP依赖大数据分析，需构建智能化管理平台：

1. 数据整合：打通HIS、病案、成本核算等系统，实现实时监控与预警58。

2. 风险预警：通过AI算法识别高套病组、分解住院等违规行为，提前干预29。

3. 决策支持：利用DRG/DIP 2.0版分组数据，分析病种效益、资源配置效率，为学科规划提供依据69。

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五、合规风险与医疗行为监管

DRG/DIP改革中需严防医保违规行为：

1. 违规行为防控：重点监控高套病组（如虚假诊断）、分解住院（同一疾病短期内重复入院）、低标入院（门诊可治病例收住院）等行为28。

2. 内部监管机制：建立多部门联合审查小组，定期抽查病例并公示结果，结合医保协议制定处罚细则28。

3. 外部协同：主动参与医保数据工作组，了解基金运行情况，提前调整运营策略49。

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六、政策动态与外部协同

1. 跟进政策更新：关注DRG/DIP 2.0版优化方向（如重症医学、肿瘤等学科分组细化），及时调整临床路径和管理策略49。

2. 参与协商谈判：通过医保部门与医疗机构的协商机制，争取病种权重、分值的合理调整，反映医院技术特色9。

3. 利用配套机制：申请预付金缓解资金压力，通过结余留用机制激励控费增效9。

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总结

医院主要负责人需以战略视角统筹DRG/DIP改革，通过数据驱动、流程优化和制度创新，实现从“规模扩张”到“价值医疗”的转型。重点在于平衡医疗质量、成本控制与医务人员积极性，同时严守合规底线，确保医院在政策框架内可持续发展

誉方医管十五周年庆

2025蛇年“双驱双升”AI赋能活动“系列成果展”全面起航

诚邀您的加盟，共探医改前行

  随着2025新年的钟声已经敲响，誉方医管也迎来成立十五周年，“系列成果展”全面起航。

  伴随2009年新医改创办誉方医管，十五年回眸一瞬间，都说“十年磨一剑”，面对医改世界性难题，一路走来一路景，探索之路酸甜苦辣在心中。在此非常感谢为誉方医管提供机会的医院，感恩关心、支持誉方医管发展的各位同仁。

     2025誉方医管围绕“双驱双升”，持续探索研究医改不歇停，赋能新业态下医院精益运营管理，助力医院高质量可持续发展。

   “双驱”是指标准化驱动、创新驱动，围绕誉方医管“全面预算管理、DRG/DIP管理、全成本核算管理、绩效管理、精益运营管理信息集成平台”五大核心咨询软件一体化服务产品及精益增值软件，加强标准化建设，加大科技创新力度，达到“便捷、实用、实效”性价比较高的目标。

   “双升”是指效能提升和价值提升，通过双驱动活动，推进团队效能提升，实现员工个人价值和待遇提升，促进誉方医管品牌价值提升。

誉方医管经济运营绩效管理产品成果一览表

一级板块功能菜单	二级板块功能菜单	说明	增值服务产品功能
全面预算管理信息系统	1.财务预算管理 2.业务运营预算 3.预算分析评价	实现全面预算、网上审批、预算费用智能控制一体化	1.财务网上审批软件 2.智能费控软件
DRG/DIP管理信息系统	1. 病案首页质控 2. 医保结算清单质控 3. DRG/DIP2.0分组器 4. DRG/DIP医生智能小助理 5. DRG/DIP分值管理 6. DRG/DIP收入预算管理 7. DRG/DIP医保盈亏管理 8. DRG/DIP病种价值象限分析	实现质控、DRG/DIP智能分组、医生智能推荐、分值管理、预算管理、盈亏管理、价值现象分析一体化	1. 可与预算管理系统对接细化DRG/DIP支付率 2. 与成本系统对接细化成本核算 3. 与绩效系统对接防止医保亏损加大 4. 与运营系统对接分析医保结算率
全成本核算管理信息系统	1. 成本预算管理 2. 院级成本核算 3. 科室成本核算 4. 诊次成本核算 5. 床日成本核算 6. 医疗服务项目成本核算 7. 病种成本核算 8. DRG/DIP成本核算 9. 算	按照边际成本、直接成本、可控成本、医疗业务成本、医疗全成本、医院全成本等多层分步成本核算，满足对外成本核算报告的同时，更加侧重内部成本核算管理需求，实现边际贡献、直接贡献、业务贡献、毛贡献、净贡献等核算与分析，实现收支平衡点和敏感点分析，为运营管理提供精细化成本效益数据支持。	1. 专用医疗设备成本核算 2. 病床成本核算 3. 科研项目成本核算 4. 主诊医师成本核
绩效管理信息系统	1. 绩效总览 2. 绩效预算 3. 绩效核算 4. 绩效考核 5. 绩效分配 6. 绩效报表 7. 绩效分析 8. 绩效反馈 9. 绩效改进	涵盖绩效管理的全流程，满足工作量、医疗服务项目（RBRVS）、DRG/DIP、成本、KPI、手术四级十档、病种价值象限、主诊医师绩效等多维价值驱动核算与考核，符合三明医改新业态。	1. 绩效国考软件 2. 主诊医师绩效软件 3. 专科能力评价软件
精益运营管理信息集成平台	1. 数据治理 2. 数据分析 3. 数据中台 4.	通过整合医院运营管理系统，形成数据湖，按照标准化设立运营仓储指标库，实现运营管理数仓一体化，挖掘数仓分析的应用价值	1.运营指挥决策中心 2.运营管理QE值分析 3.运营助理分析软件

AI赋能誉方医管DRG/DIP管理系统功能
序号	AI应用功能点	如何应用AI
1	AIDRG/DIP2.0自动分组	利用深度学习算法，对海量的病例数据、疾病诊断信息、治疗操作记录等进行分析和学习，构建精准的自动分组模型。系统在获取新病例数据时，模型能快速识别关键特征，按照 DRG/DIP 分组规则自动将病例准确分类，提高分组效率和准确性，减少人工干预。
2	AIDRG/DIP2.0入组率统计	通过自然语言处理技术，从医院信息系统、医保结算数据中提取病例的入组状态信息。结合机器学习算法，对数据进行实时统计分析，自动生成入组率报表。还能根据时间、科室、病种等维度进行多维度分析，帮助医院及时掌握入组情况，查找入组异常原因。
3	AIDRG/DIP2.0权重/分值区间统计	运用数据挖掘技术，分析不同 DRG/DIP 组别的历史数据，包括费用情况、治疗难度等，计算出每个组别的权重和分值。AI 持续跟踪数据变化，动态调整权重和分值区间，利用可视化技术直观展示统计结果，为医院成本核算和医保支付提供参考。
4	AIDRG/DIP2.0医保结算收入核算	将医保政策规则、DRG/DIP 分组结果、医院诊疗数据整合，通过机器学习算法构建医保结算收入预测模型。系统根据每次诊疗服务的实际情况，结合医保报销比例、支付标准等，自动准确核算医保结算收入，为医院财务部门提供精准数据。
5	AIDRG/DIP2.0医保盈亏核算	结合医保结算收入核算结果和医院的医疗成本数据，运用成本效益分析算法，建立医保盈亏核算模型。AI 实时监控每一笔医保相关业务，计算出医保项目的盈利或亏损情况，为医院管理层提供决策依据，助力医院优化医保业务管理。
6	AIDRG/DIP2.0收入结构分析	采用数据分析和可视化技术，对医院的医保结算收入、患者自付收入、其他收入等进行分类统计和分析。通过机器学习算法挖掘不同收入来源的占比变化趋势，以及与 DRG/DIP 分组的关联关系，帮助医院调整业务结构，提高收入质量。对性的改进建议，规范医疗行为，控制医疗成本。
7	AIDRG/DIP2.0高低倍率分析	从大量的医疗费用数据中筛选出高低倍率病例，利用深度学习算法分析这些病例的特征，找出导致费用异常的原因，如治疗方案差异、病情严重程度等。为医院提供针对性的改进建议，规范医疗行为，控制医疗成本。
8	AIDRG/DIP2.0绩效点数核算	根据医院制定的绩效评价指标体系，结合 DRG/DIP 分组结果、医疗服务质量数据等，运用机器学习算法计算每个科室和医生的绩效点数。实现绩效评价的自动化和客观化，激励医护人员提高医疗服务效率和质量。
9	AIDRG/DIP2.0病种结构分析	运用数据挖掘和聚类分析技术，对医院收治的各类病种进行分类和统计。通过机器学习算法分析不同病种在 DRG/DIP 分组中的分布情况，以及病种结构随时间的变化趋势，为医院学科建设和资源配置提供参考。
10	AIDRG/DIP2.0波士顿价值象限分析	将医疗服务项目的成本、收益、技术难度等数据进行量化处理，运用象限分析算法，将各项目划分到波士顿价值象限的不同区域。AI 根据分析结果，为医院提供医疗服务项目的发展策略建议，如重点发展高价值项目、优化低价值项目等。
11	AIDRG/DIP2.0智能分析报告	利用自然语言生成技术，将上述各项分析结果转化为通俗易懂的报告文本。结合数据可视化技术，自动生成图文并茂的智能分析报告，涵盖关键指标、趋势分析、问题建议等内容，满足不同层级人员的阅读需求。
12	AIDRG/DIP2.0绩效考核	整合绩效点数核算结果、医疗服务质量评价数据、患者满意度调查数据等，运用综合评价算法，对医院各科室和医务人员进行全面绩效考核。AI 生成详细的绩效考核报告，为医院的奖惩、晋升、培训等提供客观依据。

面对“2025年DRG/DIP支付方式全覆盖”、“5年三明医改经验全覆盖”、“2027年医共体全覆盖”下医改新业态，医院经济运营管理面临较大的压力和挑战，如何与时俱进发展新质生产力才是关键。

   誉方医管十五年如一日，通过众多医院现场实用实效提炼，系列成果展全面起航，看看有没有你们医院需要的。

 誉方医管针对医共体信息化建设周期长、投资大的现状，许多医共体建设面临成员单元信息系统不能互联互通难点，结合实际案例组织团队集中攻关，引入低代码大数据BI+AI技术，优化升级构建了，实现了成员单位运营绩效管理数据的互联互通，满足医共体统一指挥和成员单位运营推动。

总之，我从一个医院精益运营绩效管理爱好者，走上了信息化研发“不归之路”，我是一个“理想主义和完美主义者”，我自己说服不了自己肯定不会去说服别人，对誉方医管《医院精益运营绩效管理信息化建设》始终追求完美，谁曾想“电脑”不向“人脑”灵活，电脑的智能需要知识的积累，带教IT团队是个艰难而痛苦的事情，从初期的1.0版本到如今的6.0版本感悟多多，收获多多，“IT男”理解医院管理有多难，他们不理解医院管理规律和需求，再漂亮的IT产品在医院应用起来都“困难”。如今，随着BI与AI技术的成熟，随着摸爬滚打的IT团队对医院精益运营管理的理解提升，才有了如今的誉方医管《医院精益运营绩效管理信息平台》功能的完善，2025年蛇年更加智慧灵动赋能，为医院精益运营绩效管理再立新功。