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女，22岁，7月20日初诊。主诉：近1年半体重增加20kg。患者自诉体重自高中开始逐年渐增，近1年半体重增加20kg，平素饮食油腻, 以肉食为主, 也喜甜食、碳酸饮料, 不喜运动。现身高168cm，体重107kg，BMI37.91Kg/m2。既往月经不规律，每三月来潮一次，末次月经：7月20日，月经量正常，色暗，伴有血块，无痛经。曾于外院检查，排除多囊卵巢综合症。 症见：形体肥胖，面部痤疮，食纳可，夜休可，大小便正常，舌质红, 苔黄厚腻, 脉弦滑。 中医诊断：肥胖（痰热郁结证） 西医诊断：单纯性肥胖 治法：清热燥湿，理气化痰。 治疗措施： 1.予以生活方式宣教，嘱患者改变原有饮食习惯，控制每日摄入总热量，坚持运动，依据情况逐渐增加运动量。 2.每日监测并记录体重。 3.方药：温胆汤加减。 处方:陈皮15g，姜半夏10g，茯苓20g，甘草6g，竹茹10g，麸炒枳壳12g，黄连10g，荷叶15g，厚朴10g，冬瓜皮15g，麸煨豆蔻6g。共6剂，水煎服，日1剂，分早晚饭后30分钟温服。 7月27日二诊：服用上方后体重下降1.7kg（当前体重105.3kg），颜面部痤疮未见明显改善，食纳可，夜休可，二便调，舌质红, 苔黄厚, 脉弦滑。 上方去麸煨豆蔻，加龙胆6g，醋郁金10g。共6剂，水煎服，日1剂，分早晚饭后30分钟温服。 8月3日三诊：患者当前体重103.2kg（已减重3.8kg），食纳可，夜休可，二便调，舌暗红, 苔白, 脉滑。上方去龙胆，加丹参20g。共6剂，服药方法同前。 8月10日四诊：当前体重103kg（已减重4kg），颜面部痤疮较前减少，食纳可，夜休可，二便调。舌红, 苔少, 脉弦细。 上方去丹参加牡丹皮15g。共6剂，服药方法同前。 8月17日五诊：当前体重波动在101.5-103kg，大便不畅。上方去郁金、冬瓜皮，加大黄6g，决明子30g。 9月7日六诊：当前体重99kg（减重8kg）。继服上方不变。 此后该患者坚持在门诊治疗，服用中汤药6个月，至次年2月29日，该患者体重下降至85kg（减重22kg）。颜面部痤疮持续减轻，末次月经：次年2月26日—次年2月29日，月经量多，伴有痛经，食纳可，夜休可，大小便正常。舌红, 苔白厚, 脉滑。 继续温胆汤加减，具体方药如下。 处方:陈皮15g，姜半夏10g，茯苓20g，甘草3g，竹茹10g，麸炒枳实12g，醋香附15g，荷叶15g，厚朴10g，地骨皮15g，牡丹皮15g，砂仁6g（后下）。共6剂，服药方法同前。嘱患者增加运动量，继续保持生活方式干预治疗。 按：肥胖可以引起多种代谢紊乱，比如血糖、血脂、血压、尿酸等，肥胖还可引起精神方面的一些问题，比如抑郁、焦虑等，还会增加心脑血管疾病、肿瘤、骨关节病等多种慢性病的发病。 《素问·举痛论》云“百病皆生于气也”，也就是说临床诸多疾病的发生多与气化不利、气机紊乱有关。基于此，裴主任认为任何疾病的病机究其本源都可归结于气的升、降、出、入失常，从而导致气与精、血、津液等物质转化不能正常进行，阴阳气血失衡、脏腑功能失调而为病。 本案患者青年女性，其正处于生长发育时期，气的运动及变化均处于旺盛阶段，极易受外力影响失去正常运行。加之平素少言懒动，喜食肥甘厚腻，学习压力增大、时而熬夜，久而久之，机体内气机的主要表现方式为“升少降多，出少入多”，呈现“气郁”状态，水谷精微之气因郁而运化不利，留滞三焦，尤以中焦脾胃为盛。 昔贤有云∶“气有余，便是火”，郁火氤氲，扰乱脾胃则食欲更旺，能量摄取增多，致使水谷精微物质超过机体的需要而化为痰湿，聚为膏脂，形成肥胖。湿热内蕴、热邪上犯皮毛、头面发为痤疮。 结合舌脉，中医诊断为：肥胖（痰热郁结证），治疗以清热燥湿，理气化痰为法，中药方选温胆汤加减。方中半夏辛温性燥，最擅燥湿化痰，且能降逆和胃；陈皮理气燥湿，使脾健湿除，气行痰消，于半夏相伍，行气与燥湿化痰同用，加强祛痰作用；厚朴燥湿消痰，下气除满，增强化痰健脾之效；痰由湿聚而成，茯苓健脾渗湿，杜绝生痰之源，俾湿浊不生，痰无由成，是兼顾其本的治法；枳壳行气消痰；黄连泻心火；竹茹清热化痰，豆蔻芳香化湿，行气宽中，畅中焦之脾气。 《灵柩·岁月露》说“人与天地相参也，与日月相应也”，外界的各种时相变化，或多或少地影响着人的生理病理，故治疗时当兼顾岁时季节、月及日节律等所造成的某些变化，基于此，裴主任考虑到此时正值暑月，故加荷叶清暑化湿，升发清阳，清升则浊自降；加冬瓜皮以清热解暑、利水，使湿热从下焦而去，与荷叶相配，一升一降，并奏升清降浊之功，甘草益脾和中，全方针对湿滞之因、中焦之位、气机之闭、火郁之性，协调发挥燥湿化痰，健脾和中，清散郁火的作用，使全身气机通畅，中焦脾胃枢机升降自如则疾病向愈。  患者随后多次复诊，处方基本不变，加强调畅气机、清热、化痰、少佐活血之丹参等，直至次年2月，体重较初诊时减少了22kg，下降20.56%，BMI由37.91降至30.11。 |
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