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缓慢性心律失常是指在多种病因影响下心率下降，无法满足生理需求的心脏疾病。 按照心脏传导系统分类，可以分为窦房结功能异常、房室结功能异常；从病理生理机制分类，可以分为变时性减弱、传导功能减弱。 中医方面并未确立该病名，但较早的文献资料已有描述，《素问》有“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。盛喘数绝者，则病在中；结而横，有积矣；绝不至曰死”“其脉迟者病，脉不往来者死”等论述。《伤寒杂病论》有“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，其中的结脉，即指“往来缓，时一止，复来”，与西医学所指的缓慢性心律失常颇为相符。可见中医学在诊治本病具有悠久的历史。结合患者脉来沉迟，心悸、疲倦、乏力，甚则胸闷、气短、晕厥等特点，当属于中医学有关心悸、迟脉、胸痹、厥脱等范畴。
一、病因与病机
《濒湖脉学》对迟脉症有“迟来一息至惟三，阳不胜阴气血寒”的论述，体现了该病阳虚阴盛的病理特点。目前认为本病病因为外感邪气、禀赋不足、劳倦及七情内伤。病性以本虚为主，与心肾阳虚、心气亏虚、气阴两虚、阴阳两虚相关；久虚则生痰、瘀，故又与气滞血瘀、痰瘀互阻相关。
（一）心肾阳虚
本病多见于老年患者，年事渐高，阳气渐虚。心主血脉，心脏搏动及脉的舒缩有赖于心阳的促进、兴奋功能。心阳为君火，肾阳为相火，心肾阳气正常则君火与相火互济，心阳充盛。心脏搏动正常才能鼓动血液运行周身，滋养诸脏腑。
（二）心气亏虚
心气具有推动和调控心脏搏动及精神活动的作用。心主神明，心神失养，则见神疲、失眠、健忘等症。心气衰弱则心搏无力，血运失常，可见心悸、气短，动则益甚，脉弱或结代。
（三）气阴两虚
阴阳互根，阳气不足，久则损及阴，轻者气阴两虚，甚则阴阳两虚，久则心脏搏动难以接续，甚则停搏，五脏功能受损，气血难以运行。病情危重时，则阴阳难以顺接、气血逆乱而引起厥脱，甚则阴阳离决。
（四）气滞血瘀
患者久病，情志失和，久则伤肝，肝主疏泄，具有调畅气机的作用，气机不畅，血液瘀滞，则生血瘀，阻于脉道，故脉见结代或涩脉等；而气郁生痰，痰瘀互结，心脉受阻，加重病情。
（五）痰阻心脉
心气心阳不足，久则可致血行不畅，年老脾虚，运化失司，则内生痰湿，痹阻心脉。痰阻心脉则可见胸闷、胸痛；痰邪阻滞经脉，则肢体困重；痰蒙心窍则眩晕、恶心，甚则昏不识人。
综上所述，本病以本虚为主，标实为辅，以迟脉、结代脉为主要表现，早期常为心气不足、气阴两虚，久则可见心肾阳虚、阴阴两虚，标实多为气滞、血瘀、痰凝等。
二、辨证论治
1.心肾阳虚
【证候】心悸不安，面色淡白，畏寒肢冷，腰膝酸软，头目眩晕，精神萎靡，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟、细微或结代或涩。
【治法】温补心肾，振奋心阳
【方药】麻黄附子细辛汤合桂枝甘草汤加减。
熟附子、麻黄、细辛、桂枝、炙甘草、仙灵脾、补骨脂。 加减法：肾阳虚明显者，可合用右归丸以补肾助阳；若服药后出现频发期前收缩者，可加用苦参。若虚阳欲脱厥者，用通脉四逆汤以温阳复脉，回阳救逆；若见大汗淋漓、脉微欲绝者，急用参附注射液静推以温阳益气固脱。 中成药方面可选用心宝丸。
2.心气亏虚
【证候】心悸怔忡，易疲倦，胸闷气短，活动后加重，或有自汗，舌淡苔白，脉迟。
【治法】益气养心
【方药】养心汤加减。
黄芪、茯苓、茯神、当归、川芎、炙甘草、半夏、柏子仁、酸枣仁、远志、五味子、人参、肉桂。 加减法：自汗多者重用炙黄芪；人参以红参或高丽参以加强补益心气。 中成药：养心氏片、柏子养心丸
3.气阴两虚
【证候】心悸怔忡，疲乏气短，头昏目眩，口干舌燥，心烦失眠，自汗盗汗，舌红苔少，脉细数或涩、结代。
【治法】益气养阴
【方药】生脉散加减。
西洋参、麦冬、五味子。 加减法：肝肾阴虚者可加用熟地黄、枸杞子、龟甲或送服六味地黄丸以滋养肝肾；虚烦难眠者，可加用珍珠母、琥珀以宁心安神。 中成药方面可选用生脉饮、天王补心丹、参松养心胶囊或稳心颗粒。
4.阴阳两虚
【证候】心动悸，虚羸少气，虚烦失眠，大便干结，自汗盗汗，舌光少苔，或质干而瘦小者，脉结代或迟。
【治法】益气滋阴，通阳复脉。
【方药】炙甘草汤加减。
炙甘草、大枣、桂枝、生姜、麻仁、麦冬、生地黄、阿胶。 加减法：阳虚明显者可加炮附子、补骨脂以温补肾阳；若服药后出现便溏者，可加苍术、炒神曲以运脾和胃。 中成药方面可选用通脉养心丸。
5.气滞血瘀
【证候】心悸不安，胸闷不舒，心前区刺痛，发作时胸胁满闷，舌质紫暗或瘀斑，脉涩或结代。
【治法】疏肝理气，活血祛瘀
【方药】血府逐瘀汤加减。
桃仁、红花、赤芍、熟地黄、川芎、柴胡、枳壳、牛膝、桔梗、丹参、当归、三七末、青皮、甘草。 加减法：气虚血瘀者，用养心汤合桃红四物汤加减以益气活血；兼阳虚则加用麻黄附子细辛汤以温通阳气。 中成药用血府逐瘀胶囊。 6.痰扰心脉 【证候】心悸胸闷，眩晕恶心，头重身倦，痰多咳嗽，舌苔浊腻，脉弦滑或涩、结代。
【治法】涤痰复脉。
【方药】涤痰复脉汤加减。
法半夏、陈皮、佛手、胆南星、党参、茯苓、石菖蒲、甘草。 加减法：若气虚者，加党参、黄芪以益气豁痰；痰浊蕴久化热而见心悸失眠，胸闷烦躁，口干口苦者，加黄连、竹茹、枳实以清热豁痰。 中成药：丹蒌片、心通口服液、安神温胆丸 三、专家经验
（一）黄春林教授倡温补肾阳治心动过缓，兼用祛痰化瘀及行气
黄春林教授认为该病虽然病位在心，但其病本则在肾。因肾阳为元阳的根本，心推动血脉循行周身全赖于肾阳的鼓动。肾阳不足则无以温煦心阳，心肾阳虚，阴寒内盛，痰瘀内生是发病的主要机制。该证的患者在临床上，常常表现为眩晕、晕厥发作、胸闷、心悸、畏寒喜暖、气短无力、夜尿频数等，舌质淡或淡暗，脉见迟细、沉迟或沉缓，可伴有结代脉。临证上常以温阳药为基础方：制附子、仙灵脾、补骨脂、桂枝、干姜、仙茅、肉桂。依据气虚、痰、瘀、气滞程度不同，气虚甚者加党参、北黄芪、五味子、麦冬、炙甘草；痰浊明显者，加用胆南星、法半夏、陈皮；血瘀明显者，加丹参、红花、赤芍、当归；气滞明显者，则加用延胡索、砂仁、郁金。经过上述治疗，临床上患者心率常可提高约15～20次/分，从而明显改善患者病情，减轻眩晕、晕厥发作次数，以及胸闷、心悸、畏寒喜暖的程度。
（二）张伯礼教授重视温煦上焦阳气在缓慢性心律失常的应用
张伯礼教授，参考《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”，认为缓慢性心律失常，多因上焦之阳气不振，遂至阴邪乘之，阳虚则痰饮、瘀血等阻滞心脉，虚而郁者常见，患者常见胸闷、头晕，面色黑淡，治宜温通。张伯礼教授主张使用瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤等治疗，特别是心率过缓患者，于方中加用麻黄，一般用量为4～6g，取麻黄有温通发散的作用。麻黄现代研究具有拟肾上腺素能神经的作用，可使心率增快、血压增高，应用得当一般可使患者心率提高约10～15次/分，从而避免植入起搏器。
（三）郭子光教授“三步法”治疗心动过缓
窦性心动过缓以脉迟、肢冷、畏寒、心悸、眩晕，甚则晕仆为主要表现，郭子光教授认为该病为少阴心肾气虚，阴寒凝结为主，在治疗上以益气温通为基础，又根据病变之标本缓急分为三步治疗。第一步，益气温通提速法，本阶段患者心率每分钟在50次/分以下为标志，治疗以提高心率为主，重用麻黄附子细辛汤加减为主。第二步，益气养血稳率法，本阶段患者心率在55～70次/分之间，患者临床症状缓解，治疗上以稳定心率为主，治疗于益气温阳基础上加用养阴益血活血法，可于前方加入生脉饮及玉竹、黄精、丹参、当归等。第三步，益气培元固本法，以心率65～70次/分为标志，由于心阳靠肾阳支撑，故当培补肾中元阳，可考虑应用右归丸加仙灵脾、黄芪、丹参等。
（四）朱良春注重识脉辨治心动过缓
朱良春老中医认为心动过缓多为心阳亏虚，但也应注意心阴亏虚的辨证，并强调识脉的重要。凡阳虚者，脉多见濡细、迟缓或结代；阴虚者，脉多见细数或促；阴阳两虚者，脉多呈微细或结代。《伤寒论》有讲“心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。朱良春老中医常用桂枝、炙甘草、黄芪、丹参为基本方。桂枝能和营通阳，炙甘草养营补虚，宣通经脉，黄芪补益心气，丹参养血活血。朱老一般从10g开始，最多加至30g，服至心率接近正常或口干舌燥时，则略减少剂量约2～3g，续服以巩固疗效。若兼有阴虚者，则当加用柏子仁、麦冬、玉竹等，而炙甘草补中兼通，无论阴虚、阳虚均应重用。
以上内容原文部分选自周华《中医心脏病学》，中成药选用部分由药顽童根据个人用药经验编辑而来，仅作为学术分享使用。如有侵权请联系删除。好文章要记得分享，点个“在看”不失联
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