吴学君：主动脉术后脊髓缺血病例分析

脊髓缺血（SCI）是主动脉术后可能出现的较为严重的并发症，可导致截瘫。SCI发生机制是侧支供血网络未能重建，难以维持脊髓血供；或主动脉斑块进入脊髓血管栓塞节段血管；定义为无其他潜在神经损伤病因的暂时性及永久性神经功能的损伤。2024年3月23日，在西北第十二届主动脉疾病学术论坛期间，来自山东第一医科大学附属省立医院的吴学君教授就主动脉术后脊髓缺血的单中心结果与防治策略进行了探讨。

Clinic門诊腔内血管

单中心主动脉术后脊髓缺血病例分享

在2019年1月到2023年11月30日期间，山东第一医科大学附属省立医院共完成了1,018例主动脉开放和腔内手术，发生了7例脊髓缺血截瘫。本组病例包含了634例EVAR、289例TEVAR、75例腹主动脉瘤开窗、分支（重建3～4分支）、11例去分支并胸腹主动脉支架植入术和9例胸腹联合切口胸腹主动脉瘤切除人工血管置换（加或不加内脏动脉重建），截瘫发生例数分别为1例、1例、2例、2例和1例。

1、EVAR术后截瘫病例

该患者主诉“腹痛2日，加重伴休克1日”；影像显示双侧巨大髂内动脉瘤，其中一侧破裂，予以急诊封堵双侧髂内动脉腔内修复手术。术后转运床过床后下肢尚可活动，肌力可（3级以上）。术后第1天，患者双下肢运动消失，脊髓MR明确脊髓缺血病变。术后第2天，予以腰大池引流、激素、脱水、升压。出院时，肌力恢复至2级。

2、TEVAR术后截瘫病例

患者为假性动脉瘤，于TEVAR术中全麻植入长度为10 cm的支架，术中血压平稳。术后第1天早上，患者双下肢运动障碍，肌力2级进行性加重；紧急予以腰大池引流、激素、提升血压140 mmHg；在当天下午，患者肌力逐渐改善；术后第2天，肌力恢复至3级以上。出院时，患者下床正常活动略感麻木。

3、FEVAR术后截瘫病例

患者1主诉“发现腹主动脉瘤半月余”，影像提示巨大腹主动脉瘤；既往患有小儿麻痹症后遗症，陈旧性脑梗，车祸致腰椎损伤18年余（保守治疗）。实验室检查：Hb 94 g／L，ESR 40 mm／hr，CRP 18.9 mg／L，白蛋白ALB 32.9 g／L。手术策略为四开窗FEVAR，CA支架压闭。术后双下肢远端肌力0级，近端肌力2＋，大便失禁。予以CSF drainage每日200 mL左右，扩容、补液、升血压、抗凝治疗。出院时，患者肌力恢复3级，大便可控制。

患者2主诉为腹部疼痛；影像显示腹主动脉瘤先兆破裂，双髂动脉扭曲，瘤颈扭曲。手术策略为四开窗FEVAR；术中因髂动脉极度扭曲，未能按计划重建髂内。术后拔除气管插管后发现双下肢肌力0级；予以腰大池引流，收缩压控制在120～160 mmHg及米乐松40 mg q12h、针灸康复。出院时，患者肌力未回复。

FEVAR术后截瘫共同特点：

1）一般情况不好，血沉、CRP偏高，血色素不高；

2）手术不顺利，未能按照术前计划完成，有腹腔干和髂内动脉丢失；

3）支架覆盖范围T12～L5。

4、去分支全胸腹主修复术后截瘫

患者1：主动脉夹层术后11年，Bentall术后6年，腰腹痛1月余；既往患有高血压和痛风。影像提示为巨大腹主动脉瘤；手术策略左髂外-CT-SMA-右髂外-右肾，主体支架覆盖T1-L2，右髂总支架植入，肾下腹主动脉未干预。术后第1天，患者双下肢肌力0级，紧急行脑脊液引流、升血压、激素、扩容利尿、输血治疗。术后1月，下肢肌力恢复至3级。

患者2：主动脉夹层TEVAR术后10年，胸背部疼痛半月余；既往高血压控制不佳。手术策略为腹主动脉人工血管置换术。术后，患者脐以下平面感觉消失，双下肢肌力0级。予以继续腰大池引流100～200 mL每日，维持收缩压140 mmHg以上，并予甘露醇脱水及甲泼尼龙1 g冲击辅以针灸康复。出院时，患者肌力未恢复。

5、胸腹主动脉瘤开放手术后截瘫（第六肋间，Crawford Ⅲ型）

患者为巨大腹主动脉瘤，予以开放手术人工血管置换术。手术顺利，脑脊液引流、术中内脏转流、肋间动脉未重建、未发生持续性低血压、肾下缺血时间2小时。术后3小时拔管，发现患者截瘫（感觉存在，肌力0级）。

SCI发生原因

脊髓血供由纵行和横行的动脉及侧支网络组成，纵行血供包含1条脊髓前动脉和2条脊髓后动脉，横行供应脊髓的根动脉包括来自锁骨下动脉、主动脉及髂内动脉的分支。其中根最大动脉（Adamkiewicz动脉，AKA）发自T9～L2的肋间或腰动脉（T9～T11最常见），是胸腰区最主要供血动脉。既往研究认为AKA覆盖是造成SCI的重要原因，然而脊髓是由多条血管供应的，脊髓血流灌注的中断比例越大，SCI的风险就越高。

脊髓缺血一般原因：

1）覆盖脊髓节段和长度；

2）保留髂内动脉、锁骨下动脉、椎动脉等很重要；

3）既往主动脉手术史，包括EVAR、开放等；

4）术中长时间低血压；

5）一般情况影响：贫血、氧合功能下降等。

SCI预防措施

1、术前了解脊髓重要侧支循环，对重要血供予以保留和重建。

2、保留左锁骨下动脉和髂内动脉。

3、分期手术，促进侧支循环建立（缺血预适应）。

4、选择性脑脊液引流（CSFD）

    研究显示，预防性脑脊液引流术后永久性截瘫的发生率显著性降低（54％ vs. 79％，P＝0.04），生存率升高（71％ vs. 50％，P＝0.05）。然而，CSFD可能增加脊髓损伤、脑部相关并发症风险。因此，有学者建议进行选择性CSFD。2022 ACC／AHA指南和2021 SVS指南：高危人群建议推荐预防性脑脊液引流。其中高危患者定义为覆盖范围广、主动脉手术史（EVAR或开放）、ⅡA或CIA闭塞、VA闭塞、LSA覆盖、其他术者考虑的高危人群。

5、维持术中及术后血压

    SVS指南建议在术中以及术后72 h（直到CSF拔出），高危TEVAR患者平均动脉压（MAP）目标值＞90 mmHg。

6、其他措施

    诸如提高输氧能力（Hb维持在10 g／dl，吸氧等）、术中允许性低体温、降低血脂水平、应用某些药物（如纳洛同、激素）、椎管内注射器粟碱等。

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