名家医案：经方重用白术，解决肥胖问题

“名家医案”系列文章，一方面是为了让热爱中医的朋友，感受传统中医的魅力，另一方面也为有一定基础的中医爱好者在临证时提供思路。

医案是中医临证的结晶，知常固然重要，而达变则是中医的精髓所在。每周一、周三，我们会精心挑选出高质量的医案，逐句分析，让大家更直观地感受名医风采，于医案中的峰回路转中获得启迪。

近期关注热点的朋友们会看到国家卫健委提出“体重管理年”计划。怎么能瘦下来一直都是大家非常关心的问题，但是减肥却不容易。除了控制饮食和多运动外，中医对减肥降脂有没有帮助呢？答案是肯定的，但是要先明白你是怎么不知不觉间胖起来的。大家有没有这样的感受，就是随着体重一点点的增加，我们会越来越懒，可能吃的并不太多，体重却很难控制。下定决心运动一会之后就气喘吁吁，流了很多汗，心脏也开始不舒服。

过高的脂肪堆积对我们的身体有很重的负担，首当其冲就是心血管问题，直接或间接的造成内分泌代谢紊乱、血压、血脂异常等等一系列问题。《医林改错·气血合脉》中讲到肥胖的危害：“肥人血浊，脉道不利，多生瘀滞......或为胸痹，或为癥瘕”。胸痹指的就是冠心病，癥瘕是指由体内痰瘀形成的包块。有很多冠心病人体型都是肥胖的，或是四肢和面部不明显，但肚子上脂肪很厚。这时候我们一定要重视起来，不要因为肥胖影响正常生活甚至是危害健康。

 

究其原因，大体有两个。一方面是我们的生活水平提高了，另一方面是我们的生活压力太大了。这两者并不矛盾，可能是同时存在。古人是很少有人肥胖的，大多数百姓没有条件每天吃细粮和鱼肉。一般都是“贵人”，也就是达官显贵才会胖。《素问·通评虚实论》中提到：“肥贵人则膏粱之疾也”。意思就是吃了太多的肥甘厚味，导致痰湿内生。有的朋友会有疑问，我点外卖尽量避开肥肉，怎么也越吃越胖呢，那您得看看外卖里给你放了多少油，油脂特别多也属于肥甘。

另一方面就是过高的压力，每天都有忙不完的工作或是烦心事。叶天士认为：“肝木横逆，克伐脾土，中焦壅塞，痰瘀胶着，形胜而气衰”。可见压力对肝气的影响也会使人慢慢变胖。其实不管是什么原因导致的肥胖，都绕不开脾虚痰湿这一基本病机。

可以自己照镜子看一看自己的舌头，是不是舌体胖大而且湿漉漉的，舌色淡白，舌苔白而润，晨起时舌头两边有一排齿痕。

五苓散首载于《伤寒论》，是治疗水湿内停的核心方剂，本为温阳化气，健脾利水。而来春茂老先生对此有自己独到的见解，以此方剂化裁，治疗肥胖症，效果非常好，其中白术用量与众不同，达到了六十克，克数变化间功效侧重也有所不同。

 

来老是著名老中医，行医七十余年，发表多篇医学期刊，并有《来春茂医话》等著作。在《长江医话》有一篇来老的文章，他曾经治疗一名兼有冠状动脉粥样硬化性心脏病的肥胖患者，当时体重为七十五千克，找到来老的时候胆固醇、甘油三酯和脂蛋白的指标都很高，而且有胸闷，气短，烦躁等症状。嘱其戒烟酒，适当运动。开方：猪苓、茯苓、泽泻各三十克，白术加倍为六十克，桂枝十八克。依据原方制成散剂，每次服用三到六克，早晚各服一次。四个月后复查体重减轻十斤，各项指标降低至正常范围，而且其余症状消失，觉得身体很轻快。

有减肥相关经历的朋友会知道减重十斤有多不容易，而且冠心病患者不适合剧烈运动，加大了减脂的难度。在没有用西药干预的情况下把血脂指标降至正常范围，可见五苓散降脂功不可没。

来老认为，肥胖患者与冠心病、高血脂之人，必然久病而致中土亏虚，也就是脾胃虚弱。我们的饮食吃到肚子里，需要脾胃来进行运化，若饮食不节或情志不遂导致脾气虚弱，运化失职，就会生湿气，气机壅滞，湿聚成痰，流注于肌肤之间成为脂肪。李中梓在《医宗必读·痰饮》中讲到：“脾土虚衰，不能制水，则水湿妄行，浸渍肌肉......身肿而肥”。在中医理念中是没有血脂这一说法的，但是“痰浊”与“血脂异常”的症状几近相同，并将其统一归为血浊与膏脂壅塞这一范畴。《丹溪心法·痰》云：“痰之为物，随气升降，无处不到......入于血分，则血浊不行”。这一理论与现代医学的高血脂和冠脉硬化病理是非常相似的。

治疗上就要以健脾利湿化浊为主，来老主张肥胖患者应以健脾为先，重用白术往往收获捷效。《本草通玄》中记载：“白术补脾胃之药，更无出其右者......土旺则清气上升而精微上奉、浊气善降，而糟粕下输。”

 

人们对白术的刻板印象为健脾止泻，恐其药性温燥，使大便难出而不敢重用，殊不知体内有湿邪为患，重用白术可生脾之清气，降中焦浊痰。《本草求真》云：“白术味苦而甘，既能燥湿实脾，复能缓脾生津，湿燥则脾实，脾缓则津生”。湿去脾自健，所以名曰补脾，脾健则津液自生，所以大便不干。若因不敢用药而致病情迁延实在可惜。

五苓散方中桂枝助阳化气，温通经脉，一者能调畅血脉，使心之脉络通畅，二者配合茯苓利水渗湿，使湿邪随小便而去。泽泻尤擅行水，而且能化浊降脂，其与猪苓、茯苓皆为淡渗之品，但却没有重复用药的弊端。《本草思辨录》载：“猪苓利三焦水，茯苓利膀胱水，泽泻利肾水”。三药并投，有一气输泻之妙。肥胖患者服之脾胃得以健运，湿浊得以渗利，所以能短期内减重，并且血脂指标恢复正常。但要注意的是本方并不适合湿热为患，形体壮实、舌红苔黄腻之肥胖，服之恐其助热。

 

《类经·疾病类》云：“肥者，肉胜血少，气滞痰凝......百病由生”，为了自己的健康一定要控制体重。尽量少吃油腻的外卖，心情不好时做做运动，抽时间出去走一走。控制体重，无关美丑，健康快乐就好，与外在形象相比，更重要的是生命的质量和对生活的热爱。