 作者：超声引导技术用于疼痛治疗中国专家共识编写专家组 超声引导穿刺技术于 1978 年由 La Grange 等首次用于神经阻滞，目前已广泛应用于多种疼痛性疾病治疗。超声对神经、肌肉等软组织及骨表面结构分辨力高，能实时监控穿刺过程，且设备普及率高、操作简便，适用于各级医疗单位。本共识依据较高级别证据文献，介绍超声引导技术在疼痛介入治疗中的标准化扫查切面和常用穿刺路径。 1.超声成像基本原理：超声波频率大于 20kHz，超声仪根据超声回波信号强弱呈现不同灰度信号。无回声信号在图像上为黑色，如血液、积液等；弱回声信号比周围组织稍暗，如肌腱炎、肌腱撕裂；高回声信号比周围组织更亮，如钙化灶、骨面等；等回声信号介于弱回声和高回声之间。 2.超声仪使用基础 超声探头选择：高频探头（5 - 12MHz）分辨率高、穿透性弱，用于浅表组织；低频探头（2 - 5MHz）分辨率低、穿透性好，用于深部组织。 探头位置与切面表述：按人体解剖学断层术语分为冠状面、矢状面和横断面；按长管状目标结构相对位置分为短轴或长轴。 超声仪参数设置：包括深度调节，将目标结构置于图像正中，调节适宜深度；增益调节，补偿超声波传播衰减，可整体或局部调节；聚焦调节，选择合适焦点数和聚焦位置深度；合理使用多普勒功能，鉴别血管及药物扩散方向。 3.超声探头操作技巧 加压：缩短目标与探头距离，提高成像质量。 滑动：沿皮肤表面滑动探头，追踪探查目标结构走行和观察病变范围。 旋转：实现目标结构图像横断面与纵切面切换，全面观察组织结构。 倾斜：改变探头与皮肤夹角，避免肌腱等组织各向异性伪像，清楚显示目标结构。 4.超声穿刺技术 平面内穿刺：穿刺针在超声探头扫查平面内，全过程可观察针身及针尖，精准性和安全性高，但受骨骼遮挡和空间限制。 平面外穿刺：穿刺针在超声探头扫查平面外，图像中表现为点状高回声，无法区分针尖与针身，对操作者技术要求高，可解决特殊部位穿刺难题。 5.适应证：主要包括对周围神经、脊柱轴结构、关节和肌腱滑囊等进行穿刺介入治疗。 6.禁忌证：包括全身或穿刺部位感染、严重免疫缺陷、凝血功能异常、药物过敏、严重器质性心脏病、控制不良的高血压和糖尿病、合并严重精神或认知障碍不能配合治疗、未取得患者或其法定代理人同意等情况 。 7.并发症 穿刺注射风险：有出血、感染、疼痛加剧、过敏反应等。 常用注射药物皮质类固醇特有风险：局部皮肤萎缩、色素脱失、肌腱断裂、血压或血糖升高、情绪波动、失眠、皮疹和潮红等，常用剂量下较为罕见。 严重并发症：局麻药中毒、气胸、内脏损伤、神经损伤、脊髓损伤、全脊麻等。 8.注意事项 无菌原则：穿刺部位常规消毒，探头涂抹耦合剂后用无菌保护套或医用手套包裹。 抢救设施：操作应在专门治疗室或手术室内进行，配备心电监护、供氧 / 呼吸设备和抢救药品等。治疗全程与患者保持沟通，观察反应，及时处理异常情况，治疗后常规留观。 1.超声引导经翼腭窝蝶腭神经节 / 上颌神经穿刺  解剖：翼腭窝位于上颌骨与蝶骨翼突之间，内有蝶腭神经节、上颌神经和上颌动脉翼腭段等重要结构。蝶腭神经节是副交感神经节，上颌神经为三叉神经第 Ⅱ 支，两者均可经翼腭窝穿刺，但要避免损伤上颌动脉。 适应证：蝶腭神经节适用于丛集性头痛、偏头痛、过敏性鼻炎等；上颌神经适用于上颌神经痛、累及上颌神经的带状疱疹神经痛等。 超声解剖与方法：患者侧卧位，患侧朝上，选用低频凸阵探头。超声扫查找到翼上颌裂等结构，穿刺采用平面外技术，进针至翼腭窝，建议穿刺到位后用 X 线透视、CT 扫描或神经电刺激仪确定针尖位置。 注意事项：穿刺前控制血压，使用多普勒观察上颌动脉，避免损伤。注意药物用量，防止引起复视等不良反应。 2.超声引导下颌神经穿刺  解剖：下颌神经为三叉神经第 Ⅲ 支，经卵圆孔出颅后分为前干和后干，支配颞部、耳前等区域感觉，损伤会导致相应区域感觉障碍和疼痛。 适应证：下颌神经痛、累及下颌神经的带状疱疹神经痛等。 超声解剖与方法：患者侧卧位，患侧朝上，张口位，用低频凸阵探头。超声扫查找到下颌神经穿刺靶点，采用平面外穿刺技术进针。 注意事项：穿刺前控制血压，用多普勒观察上颌动脉，避免损伤，进针前反复扫查进针路径。 3.超声引导眶上神经穿刺  解剖：眶上神经是三叉神经第 Ⅰ 支分支，经眶上切迹（或眶上孔）穿出，分布到额顶部、上睑部皮肤，损伤会引起相应区域感觉异常和疼痛。 适应证：眶上神经痛、眶顶骨折等导致眶上神经受损的情况。 超声解剖与方法：患者仰卧位，头部中立位，选用高频线阵探头。超声扫查找到眶上切迹 / 眶上孔和眶上神经，采用平面内穿刺技术。 注意事项：建议用平面内技术，若用平面外技术需注意进针深度和角度，避免损伤眼球，穿刺前用多普勒确认眶上动脉。 4.超声引导眶下神经穿刺  解剖：眶下神经是三叉神经第 Ⅱ 支分支，经眶下孔穿出，分布到下眼睑、鼻翼等区域，损伤会引起支配区感觉异常和疼痛。 适应证：眶下神经痛、眶底骨折等相关疾病。 超声解剖与方法：患者仰卧位，头部中立位，使用高频线阵探头。超声扫查找到眶下孔和眶下神经，采用平面内穿刺技术。 注意事项：同眶上神经穿刺，避免损伤眼球和眶下动脉。 5.超声引导颏神经穿刺  解剖：颏神经是三叉神经第 Ⅲ 支终末支，由下牙槽神经出颏孔延伸而成，分布于下唇以下皮肤，损伤会导致相应区域感觉异常和疼痛。 适应证：颏神经痛、下颌骨骨折等相关情况。 超声解剖与方法：患者仰卧位，头部中立位，用高频线阵探头。超声扫查找到颏孔和颏神经，采用平面内穿刺技术。 注意事项：穿刺前用多普勒确认颏动脉，避免损伤。 6.超声引导耳颞神经穿刺  解剖：耳颞神经是下颌神经分支，与颞浅动脉伴行，分布于颞区、耳屏等区域，受损会引起相应区域感觉障碍和疼痛。 适应证：耳颞神经痛、累及耳颞神经的带状疱疹神经痛等。 超声解剖与方法：患者侧卧位，患侧朝上，选用高频线阵探头。超声扫查找到耳颞神经，可采用平面内或平面外技术穿刺。 注意事项：注意颞浅动脉走行，避免损伤和药物误注。 7.超声引导舌咽神经穿刺  解剖：舌咽神经是第 9 对颅神经，经颈静脉孔出颅，支配舌后 1/3 味觉和一般感觉等，受刺激会引起舌咽区和 / 或内耳疼痛。 适应证：舌咽神经痛、茎突过长综合征等。 超声解剖与方法：患者侧卧位，患侧朝上，用低频凸阵探头。超声扫查找到穿刺靶点，采用平面外进针技术，若动静脉血流丰富，可调整穿刺位置。 注意事项：建议双人操作，穿刺针接延长管和生理盐水，避免误注入和血管损伤。 8.超声引导面神经穿刺  解剖：面神经为第七对颅神经，经茎乳孔出颅后支配表情肌等。超声引导面神经穿刺靶点为茎乳孔面神经出颅处。 适应证：面神经炎、Ramsay Hunt 综合征、面肌痉挛等。 超声解剖与方法：患者侧卧位，患侧朝上，选用低频凸阵探头。超声扫查找到茎乳孔，采用平面外进针技术。 注意事项：建议双人操作，推注生理盐水观察针尖位置，避免突破茎突深度。 9.超声引导颞下颌关节穿刺  解剖：颞下颌关节由下颌骨下颌头和颞骨下颌窝及关节结节构成，关节腔被关节盘分割为上下两部分，颞下颌关节炎易引起功能紊乱综合征。 适应证：颞下颌关节炎导致的 TMD 等。 超声解剖与方法：患者侧卧位，患侧朝上，用高频线阵探头。超声扫查找到关节腔，穿刺时建议闭口位，采用平面内技术分别对上、下关节腔穿刺。 注意事项：穿刺前观察关节位置和运动，推注药物时确保药液沿关节软骨面扩散。 10.超声引导头面部肌群穿刺 超声引导咬肌穿刺：咬肌过度收缩可致 TMD。患者侧卧位，患侧朝上，可选用高频线阵或低频凸阵探头。超声扫查找到咬肌激痛点，采用平面内或平面外技术穿刺，注意回抽避免血管内注射。  超声引导颞肌穿刺：颞肌筋膜疼痛会影响咬合力并导致 TMD。患者体位和探头选择同咬肌穿刺，超声扫查找到颞肌激痛点，采用平面外或平面内技术穿刺，注意避免损伤上颌动脉。 超声引导翼外肌穿刺：翼外肌功能异常是导致 TMD 的重要原因。患者侧卧位，患侧朝上，用低频凸阵探头。超声扫查找到翼外肌激痛点，采用平面外或平面内技术穿刺，注意避免损伤上颌动脉。 1.超声引导枕大神经穿刺 解剖：枕大神经起源于第 2 颈神经后内侧支，穿枕下三角，在头半棘肌和头下斜肌之间行进，支配枕后区皮肤，损伤或卡压会引起疼痛。 适应证：枕大神经痛、颈源性头痛、偏头痛等。 超声解剖与方法：患者可侧卧位或俯卧位，选用高频线阵或低频凸阵探头。超声扫查找到枕大神经，采用平面内进针技术。 注意事项：穿刺前用多普勒观察血管，避免损伤和血管内注药。 2.超声引导C2背根神经节穿刺 解剖：C2背根神经节位于寰枢关节后方中点，内侧为脊髓，外侧为椎动脉，寰枢关节炎刺激它是颈源性头痛的重要因素。 适应证：颈源性头痛、C2神经支配区带状疱疹神经痛等。 超声解剖与方法：患者侧卧位或俯卧位，用低频凸阵探头。超声扫查找到C2背根神经节，采用平面内技术穿刺。 注意事项：操作风险大，需熟悉解剖和具备熟练穿刺技巧，避免损伤脊髓和椎动脉，必要时联合 X 线透视。 3.超声引导C3−8神经前支穿刺 解剖：颈神经前支从椎间孔出椎管后，C3−6走行于横突前后结节之间，是常用穿刺靶点，C7横突前结节较小或缺如，C1和C2横突不分叉。 适应证：颈椎间盘突出、带状疱疹神经痛等累及相应颈神经的痛性疾病。 超声解剖与方法：患者侧卧位，用高频线阵探头。超声扫查找到各神经前支，采用平面内技术穿刺。 注意事项：穿刺前用超声多普勒显影血管，注意辨别神经周围血管，注射药物使药物围绕神经呈新月形扩散。 4.超声引导C3−7神经后内侧支穿刺 解剖：颈神经后支除第 1 颈神经外分为后内侧支和后外侧支，C3−7后内侧支穿刺靶点位于相应关节柱中点。 适应证：颈椎小关节源性疼痛、颈椎后内侧支卡压导致的疼痛等。 超声解剖与方法：有旁正中矢状位扫查和横断面扫查两种方案。前者患者俯卧位或侧卧位，用高频线阵探头，找到后内侧支后采用平面外或平面内技术穿刺；后者患者侧卧位，用高频线阵探头，找到穿刺靶点后采用平面内技术穿刺。 注意事项：注意避开血管，防止穿刺过深损伤脊髓，尤其是C7层面。 5.超声引导第三枕神经穿刺 解剖：第三枕神经是C3脊神经后内侧支浅支，支配C2−3关节突关节和枕下区域皮肤感觉。 适应证：第三枕神经卡压综合征等。 超声解剖与方法：患者侧卧位，用高频线阵探头。超声扫查找到第三枕神经，可采用平面内或平面外技术穿刺。 注意事项：平面外穿刺防止损伤椎动脉，平面内穿刺避开肩部阻挡。 6.超声引导星状神经节阻滞 解剖：星状神经节常与T1神经节合并，位于颈长肌表面、椎前筋膜深面，临床一般采用C6横突水平阻滞。 适应证：疼痛疾病、心血管疾病、手汗症等多种病症。 超声解剖与方法：患者侧卧位，用高频线阵探头。超声扫查找到相关结构，采用平面内技术穿刺，药物在颈长肌表面扩散表明穿刺成功。 注意事项：避免损伤甲状腺下动脉和神经，选择合适进针路径，一般单纯使用局麻药，注意注射容量。 7.超声引导胸椎旁阻滞 解剖：胸椎旁间隙内有肋间血管、神经等，内侧与硬膜外腔相通，外侧与肋间隙相通。 适应证：胸部手术围术期镇痛、胸部术后慢性疼痛综合征、肋间神经痛等。 超声解剖与方法：有横断面扫查和旁正中矢状位扫查两种方案。前者患者俯卧位或侧卧位，根据体形选择探头，确定胸椎节段后在横突水平或下关节突水平穿刺；后者患者俯卧位，用低频凸阵或高频线阵探头，找到胸椎旁间隙后穿刺。 注意事项：防止穿刺过深导致气胸或全脊麻，穿刺时可注射生理盐水观察针尖位置。 8.超声引导经椎间孔胸神经根穿刺 解剖：胸神经前支经椎间孔出椎管，胸椎退行性疾病或带状疱疹累及胸神经根可致疼痛。 适应证：胸部围手术期镇痛、肋间神经痛、胸部带状疱疹神经痛等。 超声解剖与方法：患者俯卧位，用低频凸阵探头。超声扫查找到胸神经根，采用平面内技术穿刺，参考 “中点法” 确定穿刺靶点。 注意事项：避免穿刺针过深进入椎管损伤脊髓，如需射频，联合神经刺激仪定位靶点。 9.超声引导经椎间孔腰神经根穿刺 解剖：腰神经经腰椎下方椎间孔出椎管，支配腹股沟、大腿等区域感觉。 适应证：累及腰神经的疾病，如带状疱疹神经痛、腰椎术后神经痛等。 超声解剖与方法：患者俯卧位或侧卧位，用低频凸阵探头。超声扫查找到腰神经根，采用平面内技术穿刺。 注意事项：因椎板遮挡，超声难以清晰显示腰神经根，可选择在椎板下方椎间孔神经根出口处进行穿刺，建议进针深度向内侧不超过椎板的外侧边界。如需进行神经根射频，建议联合使用神经刺激仪或 X 线透视确认靶点。 10.超声引导腰椎脊神经后内侧支穿刺 解剖：腰脊神经后内侧支由腰脊神经后支发出，从下位腰椎上关节突根部与横突交界处的骨纤维管至椎弓板后方下行，重叠分布于关节连线内侧的关节囊、韧带及肌肉。L5后内侧支一般称为L5背支（L5 dorsal ramus，L5DR），穿刺靶点则是S1上关节突和骶骨翼交界的凹槽处；L1−4后内侧支（L1−4 medial branch，L1−4MB）穿刺靶点为下位腰椎上关节突和横突根部交界处 。 适应证：慢性腰痛、腰脊神经后支卡压综合征等。 超声解剖与方法：患者取俯卧位或侧卧位，患侧朝上，使用低频凸阵探头。先定位腰椎节段，然后将探头横向放置于相应L5腰椎水平，实时超声扫查可见髂嵴、骶骨翼等结构，L5DR位于S1上关节突和骶骨翼交界的凹槽处，穿刺时推荐采用平面外技术，也可向头端倾斜超声探头避开髂骨，采用平面内技术进针；对于L1−4MB，将探头保持与脊柱成横断面，于棘突旁开约一定距离，从L5水平向头侧移动，依次显示相应腰椎的横突、关节突关节和棘突结构，L1−4MB穿刺靶点为下位腰椎上关节突和横突根部交界处，穿刺推荐采用平面内技术，由外侧向中线进针。 注意事项：腰椎后内侧支阻滞 / 射频前应回抽或行造影观察以避免血管内穿刺。超声引导腰椎后内侧支穿刺时往往因腰椎节段辨认不清等原因而导致穿刺准确性降低，因此可以结合 X 线透视等进行精准穿刺。 11.超声引导腰交感神经节穿刺 解剖：腰交感神经节位于脊柱椎体前外侧，一般每侧有 3 - 5 个，借节间支连成腰交感干。右侧腰交感神经节位于下腔静脉外侧或部分被下腔静脉覆盖，左侧位于腹主动脉外侧。临床上常采用L2−3水平进行交感神经节阻滞或毁损术。 适应证：下肢糖尿病性神经痛、下肢带状疱疹神经痛、下肢残肢痛 / 幻肢痛等多种下肢疼痛及淋巴水肿、复杂性局部疼痛综合征等。 超声解剖与方法：患者可选择侧卧位，患侧朝上或俯卧位，使用低频凸阵探头。按照上述腰椎后内侧支阻滞的方法确定腰椎节段，定位L2和L3椎体，探头横向放置于L2或者L3椎体水平，旁开脊柱后正中线 8 - 10cm。超声视图显示横突、腰方肌、竖脊肌、腰大肌以及腰大肌深面的椎体等结构，在椎体的前方，仔细辨别腰大肌的前筋膜，其深面即是腰交感神经所在位置。采用平面内技术，用 22 号针头连接延长管，在超声探头的脊柱侧进针，针尖滑过横突和椎体，向椎体前外侧继续进针，超声图像显示针尖突破腰大肌前筋膜，即为腰交感神经节阻滞的目标靶点。 注意事项：到达目标靶点时，超声视图中针尖应位于腰大肌前筋膜和腹主动脉（左）或下腔静脉（右）之间，回抽无血液后可注入药物，超声实时显示药物在腰大肌深面和腹主动脉 / 下腔静脉之间的间隙扩散，表明穿刺成功。注射药物可选择局麻药、无水乙醇等，选用局麻药时，可选择 0.25% 布比卡因、0.25% 左旋布比卡因或者 0.375% 罗哌卡因等，注射容量一般为 10 - 15ml。腰大肌内有生殖股神经穿出，应尽量避免腰大肌内药物注射（如无水乙醇）从而损伤生殖股神经。如需进行腰交感的射频或者毁损，建议超声联合 X 线透视或 CT 行造影确认针尖位置及药液扩散范围。 1.超声引导骶管硬膜外腔穿刺 解剖：骶管是椎管的延伸，硬膜囊常终止于S2水平，其下端至骶裂孔为硬膜外腔，骶管内有 5 对骶神经及 1 对尾神经。骶裂孔是骶管的开口，两侧有骶骨角，上附骶尾后韧带和棘上韧带，骶裂孔可能出现变异。 适应证：低位腰椎间盘突出导致的坐骨神经痛、慢性盆腔疼痛综合征、骶尾部带状疱疹神经痛等。 超声解剖与方法：患者俯卧位，腹部下方垫枕，选用高频线阵探头。体表扫查定位骶管裂孔及其两侧的骶骨角，先将超声探头横向放置于骶骨角水平，找到骶裂孔后，将探头旋转 90° 纵向扫查，显示骶管的开口。横轴位时采用平面外技术，纵轴位时采用平面内技术，由尾端向头端进针，穿刺针突破骶尾韧带时常有突破感，针尖进入骶管后回抽无血无脑脊液，可进行注射。 注意事项：注射前应反复回抽，观察有无血液或脑脊液，骶管注射时药液容量一般较大，应缓慢推注，在骶管注射前应排除患者是否有骶管囊肿等情况，以免药物进入蛛网膜下腔。 2.超声引导经骶后孔骶神经穿刺 解剖：骶后孔为位于骶骨背面骶中间嵴外侧的天然开孔，共 4 对，有骶血管和神经后支通过。S1−3后支组成臀中皮神经，支配髂后上棘至尾尖端的臀内侧皮肤的感觉。临床上一般选择经S3后孔穿刺至骶前孔，进行骶神经刺激或调控治疗。 适应证：慢性盆腔痛、盆底痉挛综合征、难治性尿失禁、特发性尿潴留、大便失禁、功能性便秘等。 超声解剖与方法：患者俯卧位，腹部下方垫枕，可选用低频凸阵探头或高频线阵探头。先按上述横轴位骶管扫查的方法定位骶骨角，然后将探头稍向外调整并往头端移动，找到S4后孔，依次向头侧移动可见S3−1后孔。采用平面外技术，以S3穿刺为例，一般从头侧向尾侧进行穿刺，针的最佳穿刺方向是指向尾端以与冠状面成大约 60° 的角度、指向外侧与矢状面成大约一定角度进入S3后孔。 注意事项：注意不能进针过深，防止穿刺针进入骶前孔前方过多造成肠管损伤，建议在 X 线侧位透视下确认骶后孔相应的节段，同时也可以清楚显示穿刺针穿过骶前孔的深度，避免造成骶前组织损伤或感染。 3.超声引导经骶尾关节奇神经节穿刺 解剖：骶尾关节由第五骶椎和第一尾椎构成，交感链在骶尾关节的前方汇聚成奇神经节。针尖穿过骶尾关节到达骶尾关节前方，可进行奇神经节阻滞。 适应证：骶尾关节损伤、尾骨痛、会阴痛、肛门痛、慢性盆腔疼痛综合征等。 超声解剖与方法：患者俯卧位，腹部下方垫枕以减轻腰椎前凸，采用高频线阵探头。体表定位骶裂孔，将探头横向放置在该水平，显示双侧骶骨角，两者之间即为骶裂孔，将骶裂孔置于超声图像正中，然后 90° 角旋转超声探头，再略向尾侧移动探头，显示骶骨和尾骨的头侧部分，两者之间的间隙即为骶尾关节。采用平面外技术，针尖突破骶尾后韧带及关节间韧带后进入骶尾关节，当针尖突破骶尾关节前方时，可有落空感。 注意事项：不能进针过深，防止穿刺针进入骶尾关节前方过多造成直肠损伤，建议在 X 线侧位透视或 CT 辅助下确认穿刺针是否进入骶尾关节，并确认进针深度，避免造成骶前组织损伤或感染。 4.超声引导盆底肌穿刺 解剖：封闭骨性盆底的肌肉主要有肛提肌、尾骨肌、梨状肌、闭孔肌以及会阴深、浅横肌等，盆底肌功能障碍在 50 岁以上年龄的妇女中较为常见。 适应证：盆底肌痉挛相关性慢性盆腔疼痛综合征、盆底肌筋膜综合征等。 超声解剖与方法：患者可采取膝胸卧位或截石位，采用双平面腔内超声探头。探头用充满耦合剂的薄乳胶套上，排出其中的空气，底部用橡皮筋扎紧，然后经肛门置入探查。肛门内括约肌紧贴直肠，超声显影最为表浅，容易辨识；肛提肌可通过其解剖位置的深浅进行辨识。经直肠超声探查闭孔内肌时，患者截石位，扫查到 11 点和 1 点处的耻骨支，嘱患者外展大腿，可观察到闭孔内肌的活动。采用长轴平面内技术进针，穿刺至目标肌群。 注意事项：患者需禁食 8h，常规行肠道准备，肛周毛发较多患者应备皮。穿刺过程中要清晰显示穿刺针尖的位置，避免进针过深损伤盆腔内脏器，盆底血供丰富，注射时应注意反复回抽。采用长轴平面内穿刺引导，可全程显示穿刺针，避免造成尿道、肠道、血管的损伤。 5.超声引导骶髂关节穿刺 解剖：骶髂关节由骶椎外侧和髂骨内侧的耳状关节面形成，包括真性滑膜软骨关节和纤维性关节。骶髂关节的下 1/2 - 2/3 是真性滑膜关节，一般骶髂关节穿刺在下 1/2 - 2/3 的真性滑膜关节内进行穿刺，超声引导穿刺时推荐以S2后孔为解剖标记，骶髂关节位于S2后孔外侧 2 - 3cm 处。 适应证：骶髂关节病变或损伤引起的疼痛。 超声解剖与方法：患者俯卧位，腹部下方垫枕以减轻腰椎前凸，选用低频凸阵探头。将探头横向放置于骶管裂孔水平，逐渐向头侧移动依次识别S4−S2后孔，至S2后孔水平，将探头略向外侧移动 2 - 3cm，可扫查至髂后上棘，髂后上棘和骶骨之间的骨性裂隙即为骶髂关节。采用平面外技术，从内侧斜向外侧进针，穿刺针突破骶髂骨间韧带后直接进入骶髂关节间隙。 注意事项：由于骶髂关节面不规则可导致进针受阻，注射阻力常常较大，可将穿刺针略回退再进行注射，如果药液渗入至骶髂关节前方可导致骶丛神经阻滞，应注意下肢活动可能受影响。此外，还应注意回抽有无血液。 6.超声引导阴部神经穿刺 解剖：阴部神经由S2−4脊神经前支和部分自主神经纤维构成，为骶丛的分支。阴部神经穿刺的常用靶点为坐骨棘水平和阴部管。在坐骨棘水平，阴部神经多位于阴部内动脉内侧；阴部管由闭孔内肌筋膜分裂形成，阴部神经进入阴部管后，与阴部内动静脉伴行。 适应证：阴部神经痛、外阴疼痛综合征、膀胱疼痛综合征、肛门痛综合征等慢性盆腔疼痛综合征。 超声解剖与方法：患者俯卧位，腹部下方垫枕，放松臀部肌肉，选用低频凸阵探头。坐骨棘水平穿刺时，将探头横置于臀部偏外侧髂骨处进行扫查，找到坐骨棘及周围结构，识别阴部内动脉和阴部神经；阴部管水平穿刺时，在坐骨棘水平基础上继续向尾侧移动探头，观察坐骨小切迹和闭孔内肌，识别阴部管内的阴部神经。采用平面内进针技术将穿刺针穿刺至坐骨棘或阴部管水平的阴部内动脉内侧的阴部神经，可辅以神经刺激仪精准定位。 注意事项：阴部神经变异度较大，行直肠下神经阻滞时可选择坐骨棘入路。在坐骨棘水平，注意避免药液扩散至坐骨神经引起下肢运动功能障碍，尽可能减少药液容量。 1.超声引导肩关节穿刺 解剖：广义肩关节包括多个关节，狭义肩关节指盂肱关节，由肱骨头与肩胛骨关节盂构成，关节囊是超声引导下穿刺的关键解剖结构。 适应证：肩 GHJ 骨关节炎、粘连性肩关节囊炎。 超声解剖与方法：后路穿刺时，患者侧卧位，患侧向上，手臂自然下垂，用高频线阵探头，在肩后肩胛冈外侧下缘区域扫查，采用平面内进针法；前路穿刺时，患者平卧位，患肢外旋，探头横向置于喙突水平扫查，建议采用平面外进针法。 注意事项：后路穿刺避开冈下肌腱层面，避免损伤盂唇；前路穿刺注意辨识关节盂，穿刺针靠近肱骨端进针。粘连性关节囊炎患者关节腔挛缩，穿刺时需注意相关问题。 2.超声引导肩锁关节穿刺 解剖：肩锁关节位于锁骨外侧凸端和肩峰内侧凹端之间，关节面由透明软骨组成，有关节盘，关节囊附着在关节边缘。 适应证：肩锁关节炎。 超声解剖与方法：患者平卧位或坐位，患肢自然放置，用高频线阵探头在肩峰与锁骨之上扫查，可采用平面内或平面外进针法。 注意事项：进针不宜过深，避免针尖到达肩峰下滑囊和冈上肌内。 3.超声引导肱二头肌长头腱腱鞘穿刺 解剖：肱二头肌长头腱起源于肩胛骨盂上结节和上盂唇，在结节间沟内与旋肱前动脉升支相伴行，被肱横韧带覆盖，易发生肌腱炎。 适应证：肱二头肌长头肌腱病、腱鞘炎等。 超声解剖与方法：患者平卧或侧卧位，患肢自然放置，肘部微屈，用高频线阵探头在肱骨结节间沟表面扫查，采用平面内进针技术。 注意事项：调整探头角度观察肌腱完整性和腱鞘轮廓，避免血管内穿刺。 *肱 二 头 肌 长 头 腱（long head of biceps, LHB） 4.超声引导肩峰下 / 三角肌下滑囊穿刺 解剖：肩峰下 / 三角肌下滑囊是人体内最大滑囊，位于肩峰、喙肩韧带和三角肌下方，可减少摩擦，易出现积液。 适应证：肩峰撞击综合征等。 超声解剖与方法：患者侧卧位，患臂向上呈改良 Crass 体位，用高频线阵探头在肩峰外侧端扫查，采用平面内进针技术。 注意事项：分辨滑囊时将探头置于冈上肌腱长轴，观察肩外展时滑囊区相对运动。 *肩 峰 下/三 角 肌 下 滑 囊（subacromial subdeltoid bursa, SASDB） 5.超声引导肩胛上神经穿刺 解剖：肩胛上神经来源于C5与C6神经根，经斜方肌及肩胛舌骨肌深面，至肩胛上切迹处行于肩胛上横韧带深面，易受卡压。 适应证：肩胛上神经卡压综合征等。 超声解剖与方法：患者坐位，头自然下垂并偏向健侧，根据体形选择高频线阵探头或低频凸阵探头。将探头外侧稍向前、内侧稍向后，斜向置于肩胛冈中外 1/3 处扫查，找到肩胛上切迹平面，辨认相关结构，可将探头稍向尾端移动至冈上窝切面。采用平面内进针技术，由内后侧向前外侧进针，针尖抵达肩胛上切迹或冈上窝处的肩胛上神经，进行阻滞或射频治疗。 注意事项：在肩胛上切迹水平，注射位点邻近肺组织，针尖显示不理想时有气胸风险，可采用冈上窝切面。冈上窝外侧受肩峰和锁骨遮挡，进针易受阻，推荐从内侧向外侧进针。 6.超声引导腋神经穿刺 解剖：腋神经是臂丛后束的分支，含第 5 - 6 颈神经前支部分纤维，与旋肱后动脉伴行向后外穿行四边孔，易在四边孔区受压，引发四边孔综合征，表现为肩臂外侧感觉障碍和三角肌功能受限。 适应证：四边孔综合征等。 超声解剖与方法：患者坐位或俯卧位，使用高频线阵探头。将探头平行于肱骨长轴，放置在背部腋后区肩胛骨盂下结节处扫查，辨认相关结构，找到腋神经短轴及伴随的旋肱后动脉。采用平面内或平面外进针技术，到达腋神经后进行神经阻滞或射频治疗。 注意事项：穿刺时注意避开旋肱后动脉。 7.超声引导肱骨外上髁炎穿刺治疗 解剖：肱骨外上髁炎又称网球肘，是上肢常见肌腱病。前臂伸肌总腱附着于肱骨外上髁，过度使用和轻微创伤可致肌腱病变，表现为肘外侧疼痛，手腕背伸或前臂主动旋后时疼痛加重，握力下降。 适应证：肱骨外上髁炎等。 超声解剖与方法：患者坐位，肘自然屈曲，前臂稍旋后置于治疗台，用高频线阵探头。将探头与前臂长轴平行，置于肱骨外上髁和伸肌总腱表面扫查，辨认相关结构。采用平面内进针技术，由远端向近端进针，针尖抵达伸肌总腱浅层或深层后推注药液。 注意事项：超声评估伸肌总腱病变情况，精准注射药液，避免糖皮质激素注射在肌腱浅层引起皮肤并发症。 8.超声引导桡骨茎突狭窄性腱鞘炎穿刺治疗 解剖：腕部第一伸肌腔室位于桡骨茎突外侧，包含拇长展肌和拇短伸肌肌腱，其炎症和肿胀导致桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，表现为拇指外展和背伸时手、腕和拇区疼痛。 适应证：桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。 超声解剖与方法：患者坐位，肘自然屈曲，腕置于治疗台且桡骨茎突向上，用高频线阵探头。探头横切置于桡骨茎突表面扫查，辨认相关结构。采用平面内进针技术，由背侧向掌侧或由掌侧向背侧进针，针尖抵达腱鞘内后推注药液，若腱鞘有分隔需分别注入。 注意事项：超声评估腱鞘肿胀情况，精准注射，注意避开桡动脉、浅静脉和桡神经浅支，避免注射过浅引起皮肤并发症。 9.超声引导腕管综合征穿刺治疗 解剖：腕管由腕骨和腕横韧带构成，内有正中神经和 9 根肌腱。腕管内压力增加可致正中神经受压，引起手部正中神经支配区感觉异常、疼痛，伴肌力减退等症状。 适应证：腕管综合征。 超声解剖与方法：患者坐位，肘自然屈曲，腕旋前置于治疗台，腕背下垫小枕，掌面向上，用高频线阵探头。探头横切置于腕掌面远端腕横纹区扫查，辨认相关结构，测量正中神经横截面积辅助诊断。采用平面内或平面外穿刺技术，针尖抵达正中神经周围后推注药液。 注意事项：仔细鉴别正中神经与周围肌腱，明确血管神经位置，避免损伤，注意避免糖皮质激素注射过浅引起皮肤并发症。 10.超声引导手指狭窄性腱鞘炎穿刺治疗 解剖：手指狭窄性腱鞘炎多由劳损引起，滑车增厚是重要原因，病变多见于 A1 滑车，位于掌指关节部位，附着于掌指关节掌板，表现为局部肿胀、疼痛，屈、伸指时弹响。 适应证：指狭窄性腱鞘炎等。 超声解剖与方法：患者坐位，肘自然屈曲，手掌置于治疗台，掌面向上，用高频线阵探头。探头与手指平行或横向摆放扫查，长轴位观察指屈肌腱及 A1 滑车形态，短轴位观察指屈肌腱周围 A1 滑车。长轴位采用平面内技术，短轴位采用平面外技术，由近端向远端进针，穿刺至 A1 滑车下方、指浅屈肌表面。 注意事项：一般不建议肌腱内注射，注意进针方向，避免损伤指动脉和指神经。 11.超声引导髋关节腔穿刺 解剖：髋关节为球窝滑膜关节，由股骨头、骨盆关节盂及盂唇纤维软骨构成，关节囊坚韧致密，周围有韧带加强。髋关节囊内、外骨折与股骨颈骨折位置有关。 适应证：髋关节骨关节炎、髋关节滑膜炎、盂唇损伤等。 超声解剖与方法：患者仰卧位，膝下垫枕，髋关节稍外展，根据体形选择低频凸阵探头或中频线阵探头。将探头沿股骨颈长轴斜矢状位扫查，辨认相关结构，确定髋关节腔注射靶点。采用平面内进针技术，由股骨颈足侧向头侧进针，回抽无血后推注药液，观察药液扩散情况。 注意事项：进针到达关节囊内先回抽，观察有无积液，注意辨认推注药液扩散位置，避开旋股外侧动脉。 12.超声引导髂腰肌滑囊穿刺 解剖：髂腰肌肌腱由多块肌肉联合肌腱组成，止于股骨小转子，髂腰肌滑囊为髋关节前区内衬滑膜层结构，部分与髋关节相通，病理性扩张与关节内病变相关，反复屈髋易引发髂腰肌滑囊炎，导致髋前部及腹股沟区疼痛。 适应证：髂腰肌综合征、髂腰肌滑囊炎、髂腰肌滑囊积液等。 超声解剖与方法：患者仰卧位，髋关节中立位，根据体形选择高频线阵探头或低频凸阵探头。将探头平行于腹股沟，横向置于股骨头头侧扫查，辨认相关结构，确定髂腰肌滑囊位置。采用平面内进针技术，由外侧向内侧进针，进行抽吸或注药操作。 注意事项：髂腰肌肌腱易产生各向异性伪像，注意辨认，穿刺路径避开股直肌肌腱近端。 13.超声引导股骨大转子滑囊穿刺 解剖：股骨大转子肌腱止点区分前、外、后上区，有多个滑囊，狭义大转子滑囊指臀大肌下深滑囊，过度摩擦可致炎症、积液，臀中肌和臀小肌肌腱撕裂也较常见，是大转子疼痛综合征的主要原因。 适应证：大转子疼痛综合征（大转子滑囊炎或 / 和臀中肌肌腱病）。 超声解剖与方法：患者侧卧位，患侧朝上，膝稍屈曲，垫枕置于双膝之间，根据体形选择高频线阵探头或低频凸阵探头。将探头横向置于大转子体表区扫查，辨认相关结构，确定大转子滑囊靶点。采用平面内进针技术，由前向后或由后向前进针，推注药液观察扩散情况。 注意事项：大转子滑囊无明显肿胀和积液时，通过股骨活动辨别滑囊位置。 14.超声引导梨状肌 / 梨状肌下坐骨神经穿刺 解剖：梨状肌起源于S2−S4骶椎前表面和骶髂关节囊，止于股骨大转子后上方，坐骨神经等从其深面穿出。梨状肌或坐骨神经异常可致坐骨神经卡压，引发梨状肌综合征，表现为躯体性和神经病理性疼痛。 适应证：梨状肌综合征。 超声解剖与方法：患者俯卧位或侧卧位，患侧向上，稍屈髋，用低频凸阵探头。将探头呈内上外下置于骶髂关节远端扫查，辨认相关结构，确定穿刺靶点。采用平面内进针技术，由外向内进针，推注药液观察扩散情况。 注意事项：坐骨神经出梨状肌时可能存在解剖变异，进针前反复扫查其走行，避免损伤神经，通过大腿被动运动区分梨状肌与其他肌肉。 15.超声引导膝关节腔穿刺 解剖：膝关节由髌股关节、胫股关节和胫腓上关节构成，膝关节腔注射靶点推荐髌股关节腔。传统盲法穿刺易将药物注入髌下脂肪垫，超声引导时髌股关节侧方入路更理想，常选髌股内侧入路。 适应证：膝关节骨关节炎、膝关节滑膜炎、髌股关节炎等。 超声解剖与方法：患者仰卧位，膝下垫枕，关节屈曲约 30°，用高频线阵探头。将探头横向置于髌骨中部和股骨内侧髁之间扫查，辨认相关结构，确定穿刺靶点。采用平面外进针技术，进针至关节囊深部，回抽无血后推注药液，观察药液扩散情况。 注意事项：平面外进针针尖不易显示，可借助多种辅助方法判断针尖是否到达关节腔。 16.超声引导髌上囊穿刺 解剖：膝关节囊滑膜层向髌骨上方延伸形成髌上囊，是膝部最大滑囊，周围组织松弛，易积聚积液，超声易探及。 适应证：关节腔髌上囊积液。 超声解剖与方法：患者仰卧位，膝下垫枕，关节屈曲约 30°，用高频线阵探头。将探头横向置于髌骨上缘以股骨为轴环形扫查，确定积液范围后将探头定位于髌上囊外侧边缘。采用平面内进针技术，穿刺至髌上囊液性无回声区进行抽吸。 注意事项：挤压髌上囊便于抽取积液，若针头堵塞，可推注药液调整针尖位置后再次抽吸。 17.超声引导腘窝囊肿（Baker's 囊肿）穿刺抽液 解剖：腘窝囊肿通常位于膝后腘窝内侧关节线下方，腓肠肌内侧头与半膜肌肌腱之间，与膝关节和半月板病变有关，囊肿内压力增加可引起腘窝胀痛。 适应证：腘窝囊肿引起临床症状需要处理者。 超声解剖与方法：患者俯卧位，踝下垫枕，膝关节屈曲约 30°，用高频线阵探头。将探头横向置于腘窝皱褶线内侧扫查，辨认腘窝囊肿及周围血管神经。采用平面内进针技术，从囊肿内侧或外侧进针至液性无回声区进行抽吸。 注意事项：穿刺前仔细辨认腘窝血管神经位置，避免穿刺损伤。 18.超声引导踝关节（胫距关节）穿刺 解剖：踝关节由胫骨、腓骨和距骨组成，胫距关节是主要部分，胫距前关节线是常用注射位置，表面覆盖重要结构。 适应证：踝关节滑膜炎等。 超声解剖与方法：患者平卧位，下肢自然伸直，足底平置于治疗床，踝稍跖屈，用高频线阵探头。将探头与下肢长轴平行，呈矢状位放置于踝前扫查，辨认相关结构。可采用平面内或平面外进针技术，针尖抵达关节囊深层后推注药液。 注意事项：注意避免损伤胫距关节表面的足背动脉。 19.超声引导经踝管胫神经穿刺 解剖：踝管由后侧跟骨与内侧踝之间的沟和屈肌支持带构成，内有胫后肌腱、神经、血管等。胫神经或其分支在踝管内卡压可导致多种疼痛症状，如踝管综合征、巴克斯特神经炎等。 适应证：踝管综合征（跗管综合征）、巴克斯特神经炎等。 超声解剖与方法：患者侧卧位，下肢自然屈曲，患侧踝内侧向上，用高频线阵探头。探头与踝短轴平行，呈横断面放置于内踝上后方扫查，辨认相关结构。采用平面内进针技术，由后侧向前侧进针，针尖抵达神经周围后推注药液。 注意事项：避免损伤胫后动脉和静脉。 |
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