【原】小建中汤、理中汤化解小儿腹痛难题

女，3岁

主诉：腹胀腹痛半个月2025-3-01就诊。

现病史：患者家属代诉患者半个月前无明显诱因下出现腹胀腹痛，未系统治疗，现为求中医治疗，遂来门诊就诊。

刻诊：腹胀腹痛，矢气多，无呕吐，时有咳嗽，无咳痰，稍鼻塞，无流涕，怕冷，纳差，寐可，小便可，大便成形，3-4天/次，

处方：桂枝9g，白芍12g，大枣6g，炙甘草 6g，干姜 3g，党参片6g，麸炒苍术6g，煮好中药后方蜂蜜三勺

中药5付，每日一剂，分早中晚3次，水煎煮150ml每付3次，温服

2025.03.22患者因为其他原因就诊，上证已。

一、病机与方义对应分析

患儿腹胀腹痛、矢气多、怕冷、纳差、大便3-4日一行，此乃太阴脾阳不振，中焦虚寒，气机失于温运之象。

《内经》言"寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕"，本案虽无呕吐，但脾阳不升、胃气不降之机已显。

小建中汤（桂枝汤倍芍药加饴糖）与理中汤合方，正合"建中气以调阴阳，温太阴而运枢机"之旨。

二、药物配伍的经学诠释

1. 桂枝（《本经》"主上气咳逆，结气，补中益气"）

配伍炙甘草取桂枝甘草汤义，温振心脾之阳。

本案患儿时有咳嗽，桂枝既可温运中焦，又能宣通肺络，体现"培土生金"之妙。

2. 白芍（《本经》"主邪气腹痛，止痛，利小便"）

倍用芍药与甘草相合，取芍药甘草汤缓急止痛之功。

其酸收之性可制桂枝辛散太过，暗合"辛甘化阳，酸甘化阴"之阴阳互济法则。

3. 干姜（《本经》"温中止血，逐风湿痹"）

配伍党参（人参）乃理中汤核心，干姜温太阴之寒，人参补中州之气。

本案用干姜3g配党参6g，体现"温补相须，阳中求气"的配伍比例。

4. 苍术（《本经》"主风寒湿痹，消痰水，除心下急满"）

代传统理中汤白术之用，取其燥湿醒脾之力。

患儿矢气多、腹胀显，苍术辛烈之性较白术更擅行气导滞，契合"脾喜燥恶湿"特性。

5. 大枣（《本经》"安中养脾，平胃气"）

配伍蜂蜜（代饴糖）增强建中之力。

蜂蜜"安五脏诸不足，益气补中"（《本经》），其甘润之性可缓苍术、干姜之燥，形成刚柔相济格局。

三、配伍精要解析

1. 阴阳双补结构：桂枝+白芍构成动态平衡，桂枝鼓动阳气，白芍滋养营阴，正如《伤寒论》"外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳"。

2. 三焦并治法度：干姜温下焦命火，党参补中焦元气，桂枝通上焦阳气，形成"火生土，土载火"的循环。

3. 气机升降枢转：苍术升脾气，白芍降胆气，蜂蜜润肠腑，暗合"脾升胃降"之机，故能治腹胀、通大便。

四、临证运用启示

1. 儿科剂量特点：全方药量轻灵（总量47g/剂），分三次服用，符合"小儿脏腑娇嫩，药性不可过猛"的用药原则。

2. 症候演变观察：初诊大便虽3-4日一行但成形，此非热结乃气虚传导无力，温中后气机得畅而便自调，印证"太阴病大便反快"之经义。

3. 兼症处理：鼻塞咳嗽未用专药，通过温运中阳使营卫调和，肺气自宣，体现"五脏六腑皆令人咳，非独肺也"的整体观。

五、思考

1. 建中法本质：非单纯补虚，重在恢复中焦"如沤"功能，重建人体气机升降枢纽。

本案用蜂蜜代饴糖，既保甘缓之性，又增润下之功，属经方活用典范。

2. 理中汤变法：

苍术代白术之变，启示临证当"守方义而活用药"。

白术偏补，苍术偏运，本案气滞甚于气虚，故取苍术醒脾之功。

3. 儿科体质特性：患儿虽见怕冷、纳差等虚象，但生机旺盛，用药贵在轻灵拨动气机，忌峻补壅滞，本案干姜仅用3g即收四两拨千斤之效。

4. 经方时空观：仲景时代饴糖今多不备，以蜂蜜代之，既保持"甘味入脾"特性，又发挥现代药理学促进肠蠕动作用，体现"师其法而不泥其药"的传承智慧。

此案：抓住"太阴寒湿困阻，中焦气机痞塞"核心病机，以建中理中合法。

通过恢复脾胃斡旋之职，使清阳得升，浊阴自降，不治胀而胀自消，不攻滞而便自通。

充分彰显中医"执中央以运四旁"的诊疗智慧。

林佳明，主任医师，蜗居钦州小城。

我与利城老师出版了两本案例集，有很多的瑕疵，也算是给自己学习经方7年一个交代及总结。

崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。

善于运用中医经方治疗本专业常见病、多发病、疑难重症如急性脑血管病(脑中风)及后遗症、反复发作性眩晕、顽固性失眠、痴呆、癫痫、帕金森病、抑郁症、焦虑症、头痛、心理障碍等疑难杂症。