【原】乙肝爸爸能孕育健康宝宝吗？

病例回放

36岁的小王算得上一个资深的“乙肝世家”：他的外祖母40多岁就被查出肝硬化腹水，后来还出现了消化道大出血住进ICU抢救；外祖父更是在55岁时被查出了肝癌；母亲自幼便被发现为乙肝“大三阳”。

生他的时候，因为当时的医疗条件较差，尚没有可供母婴阻断的药物和疫苗应用，因此，他和大自己2岁的姐姐甫一出生，都是“子承母业”般的也成了乙肝“大三阳”。

故尔，轮到他成家的时候，父母亲对择偶百般挑剔、特别注重，早前连续谈了两个女朋友，都是因为“肝不好”而被母亲“狠心”地棒打鸳鸯，给拆散了姻缘。

好不容易迎来第三任女友，是一个杠杠的健康人--身体里的抗-HBs水平达到1000mIU/ml多。这下终于使长辈们放了心。

因为前不久幼儿园查出了哥哥的儿子也是一个“小三阳”，苦于自己一家被HBV深深地肆虐和蹂躏，年前小王刚刚结婚成家不久，便带着一系列问题前来咨询，也是未雨绸缪、提前备课了。

“医师，我希望下一代是一个健康的非乙肝宝宝，应该怎么做？”

看着他那满脑门官司的模样和一脸的惴惴表情，我给他一个放心的示意，让他坐下来说。

看到小王出示的一大摞检查报告，发现小王的确是HBsAg、HBeAg、抗-HBc同时阳性的“大三阳”，各项肝功能指标和腹部彩超未发现异常，但检测HBV DNA稳居10⁷U/ml的高水平。他平时生活规律，无烟酒等不良嗜好，没出现明显的肝纤维化等问题。

通过一番关于乙肝父婴传播知识方面的精心科普，让他先服用富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）并暂时采取避孕措施。

吃药两个月后复查肝脏各项指标和肾功能一直正常，HBV DNA已经<10IU/ml。此时告诉小王“警戒解除”，可以生育了。

这样又过了1年，直到某一日小王两口子一脸幸福地每人抱着个胖乎乎的双胞胎儿子前来复查，结果两个小兄弟血液中抗-HBs水平居然都在1000mIU/ml以上，小王那一颗悬着的心终于放了下来。

据此事例和对小王一番的科普知识，笔者整理成下面这篇文章，希冀对广大CHB的父辈或准父辈们有一个良好的借鉴和汲取指导，愿所有的乙肝爸爸们都有一个“从头再来”重新翻盘的机会，顺利获得一个健康的后代。

其实，HBV感染的父婴传播（Father-to-child transmission，FTCT）并不是什么稀奇事儿，作为一种较为常见的临床现象，人们在多年以前就有所认知。

如早在1977年，国外已有研究者依据家系调查结果推测，HBV可能整合到宿主生殖细胞基因中，从而传染给下一代。

还有人发现当父母任何一方HBsAg阳性时，于胚胎中均可检测出HBV DNA，推测HBV可能通过生殖细胞垂直传播，HBV通过精子途径传播给婴儿是FTCT的可能原因之一。

流行病学调查也显示，在母亲HBsAg阴性、父亲阳性的子代儿童中，HBsAg阳性率为12.9%，而母亲HBsAg阳性、父亲阴性的儿童的阳性率为56.3%（各地报道不一），即HBV并非只有母婴传播（MTCT），FTCT同样不可小觑。

造成父婴传播的可能机制

虽然FTCT早被公认，但其确切的传播机制至今依然存在着不少争议和疑问。

概括而言，起始时人们推测，FTCT的主要途径亦如MTCT的部分宫内感染那样，精子中携带的HBV进到母体子宫而感染卵子，使受精卵携带病毒，伴随着胎儿的整个生长发育过程，下一代甫一出生即被“内定”成为新的HBV问题儿童，此即典型的父婴垂直传播，已有几项在精子中发现了整合的HBV DNA片段的报道可资佐证。

其次，父亲体液如唾液、精液中携带的HBV，通过夫妻之间的亲密动作如接吻、性生活等而感染到体内无抗-HBs的配偶，造成女方继发性地被男性的HBV所感染，尔后通过妊娠感染子代，把HBV像接力棒一样输送给婴儿，形成“父-母-子”之间的一种间接性的特异母婴传播模式。

有人认为带有HBV者为精液而非精子，其造成子代HBV感染的渠道为精液→母体→婴儿，但仍然未超脱出母婴垂直传播的窠臼。

再者，如同HBV在其他家庭成员之间的水平传播那样，FTCT在胎儿出生后未产生抗体之前才被实现。

如父亲因为溺爱子代，通过不恰当的过度行为，用力亲吻孩子细嫩的皮肤，唾液中的HBV可通过肉眼难见的微小创口而传给孩子，共用毛巾、牙刷、剃须刀等，其上沾染的隐性血液污染器具后，亦可能因黏膜或皮肤的微小破损而被感染。

至于密切生活接触的传播，如共用餐具、水杯等物品，有的家长还将咀嚼后的食物喂养幼儿，理论上虽然HBV不会通过完整的消化道黏膜传播，但当口腔、牙龈、消化道有炎症或溃疡时，HBV亦可能趁虚而入导致传染。

父婴生活中的密切接触感染HBV，一般有两个必要条件：婴儿的机体免疫系统不健全，或孩子继承了上一代对HBV的某种免疫缺陷存在；子代的皮肤、粘膜的完整性受到破坏，哪怕是极轻微的损伤，也会给HBV的传染带来趁虚而入的机会。

父婴传播的主要途径

不好解释的是，如若上述的起始推测一真实成立，FTCT的主要途径为藏在精液和精子中的HBV进入卵子造成子代感染所致，应该能够在临床看到更多的、迄今的阻断技术尚无法控制的宫内MTCT新生儿，因为携带HBV在先，此种婴儿出生后任何免疫措施亦均再难奏效。

已知我国的CHB中有2/3以上为男性，女性仅仅占到1/3，倘若为受精卵阶段感染导致的FTCT，其发生率及危害必将远大于MTCT，而统计学的概率却是，FTCT远低于MTCT（在疫苗使用之前约为26%，MTCT则在50%以上）。

因此推测一即便存在，也需要其它严苛条件具备时才能够得以实现，发生几率不会很高，机制二因大多混同入MTCT，临床无法进一步甄别，故目前的观点更加倾向于FTCT主要为婴儿出生后的水平传播所致。

尤其婴儿出生之后刚刚接种过乙肝疫苗、尚未产生足够抗体或少数形成了免疫耐受，疫苗接种完成后处于抗体无/低应答的时段，而家长通常出于对婴幼儿抽血化验时哭闹的心痛与抵触，疫苗接种完毕后往往又忽视对乙肝五项的及时复查，难以甄别出来被误以为/默认为儿童已经有了抵抗力，在密切的接触中，通过体液、血液等方式而感染子女。

父婴传播的发生几率

可受多种因素影响，总体传播几率相对较低，但在一些特定情况下会有所升高。

一般若父亲为HBV携带者，母亲无乙肝且有保护性抗体者，父婴传播的几率通常低于5%，这是因为母亲的抗体可在一定程度上保护胎儿，减少感染风险；当父亲乙肝病毒载量高时，传播风险增加。

若父亲乙肝病毒DNA定量大于10⁶IU/ml，父婴传播几率可能达到10%~20%，因为高病毒载量意味着父亲的精液等生殖细胞中可能存在较多乙肝病毒，增加了感染胎儿的机会。

如果母亲没有保护性抗体且为乙肝易感者，FTCT几率会升高到20%~30%。这种情况下，父亲的乙肝病毒可能在孕期通过与母亲的血液、体液接触，先感染母亲，进而导致胎儿感染，或者在孩子出生后的密切接触中导致感染。

此外，若分娩过程不规范、产后护理不当，如新生儿皮肤黏膜有破损，与携带乙肝病毒的父亲密切接触时，也会增加FTCT的几率。

在母亲已感染HBV的情况下，FTCT对胎儿感染的影响相对较小，但父亲高病毒载量时仍会增加子代感染风险，可能使整体感染几率增加5%~10%；若父母病毒载量较低，且母亲在孕期进行规范产检和母婴阻断，孩子出生后及时接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，感染几率可控制在5%以下。

据国外一项总结838例新生儿父母为CHB的研究，其中46.4%为母亲HBsAg阳性，48.2%为父亲阳性， 5.4%为父母双阳性。发现父母HBsAg双呈阳性的子代HBsAg阳性率14.4%，未被感染儿（HBsAg、抗-HBs均阴性）38.4%，产生抗-HBs者 5.3%，母亲HBsAg阳性者小儿HBsAg阳性率25.2%，高于父亲HBsAg阳性者2.5%。

本文作者：桂林市第三人民医院 肝病科 主任医师 程书权