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作者：杨雅阁 陈玲 河南省直第三人民医院/胡希恕经方医学郑州传承基地/冯世纶名医传承工作室 某男，69岁，2年前罹患新冠重症肺炎经治而愈，后发现“心瓣膜病并心功能不全”，专科建议手术，因忧不确定性风险而服用中药治疗。 患者于2025年1月7日因流感并发肺炎、心衰来诊。 患者此次因流感后出现咳痰喘，自服小青龙颗粒、莫西沙星未效，渐出现胸闷、气短、乏力、纳差等，1天前当地县人民医院就诊，查CT示：肺部条片状感染实变，双侧胸腔积液，心影增大失常，腹腔积液。 四诊信息：面色无华，精神淡漠，坐立不稳，恶寒，四逆，汗出，口干，鼻塞，流涕，咳嗽，咳痰，痰粘不易咳出，胸闷，短气，乏力，心慌，纳差，腹胀，眠差，眠浅易醒，大便日1行，夜尿2行；舌淡苔白腻，脉细数结。 辨证分析： 少阴病：患者整体所见呈机能沉衰不足，抗邪无力之象，当为阴证；恶寒、汗出、鼻塞、流涕、咳嗽，当为表阴证。 太阴病：纳差、腹胀、四逆，舌淡，脉细，当为里虚寒证。 痰饮征象：咳痰、痰粘不易咳出、胸闷、短气，苔白腻，当为痰饮内停，痰饮多从太阴论治。 阳明病：口干，当为痰饮化热。 辨六经为少阴太阴阳明合病，辨方证为破格救心合苓桂术甘加辛味苈枣膏汤证。 处方药： 黑顺片30g，炮姜 20g，炙甘草9g，党参片30g，酒萸肉30g，生龙牡各30g，茯苓20g，白术 20g，桂枝24g，细辛6g，醋五味子15g，葶苈子 30g，生石膏45g，大枣30g，每日1剂半，水煎频服。 服药5天后，患者诸症减轻，继续守方5剂，症状大减；2025年1月16日复查CT示：肺部炎症及胸腹腔积液吸收。患者心衰指数BNP亦明显改善。后续随证治之。 【临证体会】 本案是肺炎并心衰经方救治案，是在临床中应用六经八纲方证辨证体系学用破格救心汤的病案。此案患者肺炎明确，多浆膜腔积液考虑为心衰所致，八纲辨证为表里合病陷入阴证，为机能沉衰之外邪里饮重症，在破格救心汤基础上，合苓桂术甘汤及葶苈大枣泻肺汤加细辛、五味子、生石膏，治以温阳利水、益气固脱，兼顾化痰饮清热，患者症状得控，肺炎吸收，多浆膜腔积液消失，心衰指数快速改善。 冯世纶老师说：“什么是经方？经方是指一个原创思维理论体系，就是治病用八纲的医药学理论体系，不是指方剂。”冯老所说此“经方”是广义经方，而不是我们平素所指仲景书中方剂的狭义经方。那么，用六经八纲解读并应用破格救心汤，此时我们所用的破格救心汤也是经方。 李可老中医破格救心汤其本质为四逆汤类方拓展应用，由四逆汤、参附龙牡救逆汤化裁而来，主要配伍为四逆汤基础（附子、干姜、炙甘草）加人参、山萸肉、生龙牡、磁石、麝香。在救治急危重症，尤其是心衰重症，破格救心汤确实疗效卓著，值得我们反复学习。 马家驹老师在《六经辨证学习李可老先生破格救心汤》中讲的非常好，笔者读之受益匪浅，今将马家驹老师的讲解全文引用如下：“中医是辨证论治的，经方是六经辨证论治的，在六经辨证看来，急危重症的治疗和普通疾病的论治是没有区别的。察色按脉，先别阴阳，谨熟阴阳，无与众谋。阴阳是二分法，就像出门不是往左走就是往右走，患者不是阴证就是阳证。阴证阳证是对立的，到了危重症，人已经站在了悬崖边，阴证阳证辨错后果非常严重，所以越是急危重症，越是强调把阴证阳证辨别清楚。李可老先生的破格救心汤大家非常熟悉，主要药物成分是附子、干姜、炙甘草、人参、山萸肉、生龙骨、生牡蛎、磁石，再加上麝香，其中附子、干姜的药物剂量都比较大，附子可以用到30-200克。从六经辨证角度来看，破格救心汤是属于阴证的重症，六经归属于太阴病，阳气衰败到极致，导致阴盛格阳、阴阳离绝、阳气外脱的状态，用四逆汤回阳救逆，加人参、山萸肉增强补气敛阴的作用，重用山萸肉也是张锡纯的经验，龙骨、牡蛎、磁石起到固脱，防止阴阳离绝。本方既有扶正的，又有固脱的，再加上少量的麝香，起到开窍醒神。破格救心汤是在四逆汤的基础上，病情进一步加重，增强扶正固脱的力度。类似的方还有参附龙牡汤，我们强调一个方治的是证而不是病。中医是辨证论治，而不是辨病论治。李可老先生的破格救心汤虽然能够治疗急危重症阶段的休克，但反过来说，并不能说所有急危重症休克都能应用本方，必须抓住本方临床应用的关键，那就是太阴病阳虚重症，阴盛格阳、阴阳离绝、阳气外脱，较四逆汤、通脉四逆汤证更重的时候，皆可考虑应用本方。” 【患者治疗前后心衰指数BNP数值对比】 |
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