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河南省直第三人民医院/胡希恕经方医学郑州传承基地/冯世纶名医传承工作室 马某，女，39岁，2024年12月19日初诊。 主诉：鼻塞脓涕伴头痛1月。 简要病史：患者1月前受凉后出现鼻塞脓涕、头痛、发热，发病1周后于耳鼻喉科就诊，2024年11月27日查鼻窦CT示多组鼻窦炎症、左侧上颌窦积液。经抗生素（头孢曲松钠）、激素等治疗热退，仍持续鼻塞脓涕、头痛不解。专科建议手术治疗，患者婉拒，转求中医。 四诊信息：鼻塞不透气，黄脓涕，遇冷加重，不汗出，间断头痛，头懵如裹，口干，胃胀，纳可，大便干日1行，小便可；舌淡，苔白厚腻，脉沉。 辨证分析： 太阳表证：鼻塞不透气，遇冷加重，不汗出，间断头痛。 阳明里热：涕黄，口干，大便干。 太阴里虚：胃胀，舌淡苔白厚腻，脉沉。 痰饮征象：头懵如裹，鼻流脓涕，苔白厚腻。 整体呈现：表有寒邪郁闭（太阳），里有湿热郁蒸（阳明），并有里虚寒水停（太阴），形成寒热错杂、表里同病之候。 辨六经为太阳阳明太阴合病夹饮证，辨方证为大青龙合茯苓饮去枳加桔苡夏辛归汤证。 方证辨析： 胡希恕先生强调“辨方证是辨证的尖端”，本案需解表清里、温化痰饮并举。大青龙汤证虽以“不汗出而烦躁”为典型指征，但据胡老及冯老临床经验，其“外寒里热”病机可拓展应用于表闭热郁之鼻渊。结合太阴里虚，合入外台茯苓饮加当归以健胃化饮、益气养血扶正。针对痰饮内停，加半夏、细辛、桔梗、薏苡仁，祛痰饮排脓利窍。 处方药： 麻黄15g，桂枝10g，炒苦杏仁10g，炙甘草6g，姜半夏25g，党参片15g，茯苓15g，白术30g，陈皮30g，桔梗15g，薏苡仁30g，当归12g，细辛6g，生石膏45g，生姜3片，大枣20g；7剂，水煎，日1剂，分2服。 针灸配穴： 1.上星、天柱、下关（通鼻窍，笔者称其为“鼻窦炎三穴五针法”，下关穴取蝶腭神经节刺法，40-50mm毫针深刺），针刺平补平泻。 2.合谷、鱼际（开表通窍），针刺泻法。 3.足三里（温运太阴），针刺补法。 留针30分钟。 治疗转归： 针刺治疗后，即觉鼻塞缓解，鼻窍遂通；服药1周后脓涕及头痛渐消，胃胀、便干、苔腻改善。守方调整剂量继服2月，同时针灸治疗每周1次，症状完全缓解，2025年2月17日复查CT示炎症明显吸收、左侧上颌窦积液消除。临床治愈。 【临证体会】 鼻窦炎主要是由鼻窦黏膜的化脓性炎症感染导致的，临床多表现为鼻塞、反复流黄脓涕、头疼、面部闷胀不适感等相关症状，现代医学治疗多采用抗生素控制感染或鼻内镜手术改善鼻腔结构，但病常反复，缠绵难愈，患者苦不堪言。 中医认为鼻窍为清阳之府，本案病机外寒束表则阳气不得宣通，湿热熏蒸则涕黄质稠，太阴不运则痰饮内生，三因相合，发为鼻渊。 冯世纶教授主张依据六经八纲理论解读大青龙汤，认为其应用指征为太阳阳明合病并见鼻塞、流涕，或发热、无汗，或体表浮肿。太阳表证可见鼻塞、流涕、恶寒、发热、身痛、无汗等；阳明里热可见自汗、盗汗、多汗、烦躁、面红或面热、手足心热、浊涕、浊痰、口舌干燥、脉弦数或细数等；水湿郁表可见身体沉重，眼睑或颜面、肢体、周身浮肿等。常用剂量为生麻黄10～18g，桂枝10g，杏仁10g，炙甘草6g，生石膏30～45g，生姜15g，大枣4枚。强调足量煎，适量服，取微微汗出。如小儿表证重者，生麻黄亦可用至18g，采取少量频服方式。 【患者治疗前后鼻窦CT对比】 鼻窦CT对比图分两列：左图列为2024年11月27日，右图列为2025年2月17日。 |
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