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李某，男，16岁，学生，就读于广东省某学校。 肛周脓肿1年余，反复发作，窦道形成，于2023年3月在当地行手术切除，术后仍反复发作，红肿疼痛不适。适逢寒假，于2024年2月9日来诊。 症见：臀部近肛门可见两处钱币大小皮肤红肿溃破流脓水，偶有脓血，疼痛，大便2日1行，成形，小便黄，易汗出，恶风，嗜食辛辣刺激食物，纳可，眠可；舌尖暗红，苔白厚腻；脉弦；腹诊：腹力中等，少腹压之隐痛。 辨证分析： 太阳病：易汗出，恶风，此属营卫不和之太阳表虚证。虽病程日久，然表证未解，卫阳失固。 阳明病：肛周红肿溃破流脓、小便黄、舌尖红，此乃阳明湿热蕴结下焦之象。嗜食辛辣致湿热内生，热盛肉腐成脓。 太阴病：肛周脓肿反复发作，流脓水，苔白厚腻，为太阴湿滞之候。湿性粘滞，故病程迁延反复。 血瘀：肛瘘偶有脓血，舌尖暗红，少腹压之隐痛，提示久病入络，血瘀阻滞。 辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为薏苡附子败酱合桂枝茯苓加豆归术柏汤证，治以清热祛湿、消肿排脓、化瘀止痛。 选方依据： 薏苡附子败酱散加赤豆当归：清热利湿、养血化瘀排脓（针对太阴阳明合病之湿热蕴结）。 桂枝茯苓丸：活血祛瘀止痛，同时桂枝配芍药调和营卫解太阳表虚（针对血瘀证及表不解）。 加苍术黄柏：取二妙丸之意（清利下焦湿热）。 处方药：黑顺片10g，薏苡仁30g，败酱草30g，当归10g，赤小豆15g，苍术15，黄柏10g，桂枝12，茯苓15g，桃仁10g，赤芍10g，牡丹皮12g；7剂，水煎服，日1剂。 2024年2月16日二诊：服药7剂后症减，臀部疼痛明显减轻，破溃处皮色变暗。由于临近开学至广东，守方带药15剂。 2024年2月22日电话随访，患者诉2月19日连续坐车15个小时至广东后，新发一处小脓肿，未破溃，稍疼痛。原先两处脓肿破溃处已结痂，未再疼痛，二便调。 2024年3月2日三诊，家属代诉患者病情稳定，进食辛辣刺激食物偶有反复，大便偶有不成形，原方加炒白扁豆15g建中止泻，带药15剂。后电话回访，肛周脓肿基本痊愈。 【临证体会】 本案青春期少年，肛周脓肿反复发作1年余，先辨六经，继辨方证，内有瘀热，郁久成痈毒而发于外。 薏苡附子败酱散中，薏苡仁、败酱草清热排脓，附子用量小，主起振瘀滞之气作用，此是胡希恕先生的解读。此方证有里虚寒之证，属阳明太阴合病，从临床看薏苡附子败酱散多用于慢性肠痈或长久的皮肤化脓等证，与大黄牡丹皮汤证纯属阳明里热多用于急性肠痈明显不同。 赤豆当归散中，赤小豆排痈肿脓血，当归养血祛瘀，共治诸疮有痈脓恶血者。 冯世纶老师临证常用薏苡附子败酱散合赤豆当归散汤，治疗反复发作的皮肤痈肿或者痤疮，疗效颇佳。本案中加苍术、黄柏加强清热利湿之效。 桂枝茯苓丸治久病血瘀者，加强祛瘀之功，更借桂枝芍药调和营卫以固表。 慢性复发性肛周脓肿非纯阳热实证，多属寒热错杂、虚实并见之候。胡希恕经方医学体系通过六经辨证厘清病机层次，经方合方破解复杂病势，为外科顽疾的内治提供重要思路。 |
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