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作者：黄利，周红勤，杨雅阁 黄利（25期）、周红勤（28期），许昌市瑞金社区卫生服务站。 杨雅阁，河南省直第三人民医院/冯世纶名医传承工作室。 时某，女，53岁。 7年前体检发现肺结节，2024年11月18日许昌市某医院复查CT：右肺上叶前段见磨玻璃结节（大小7.4mm×6.6mm，中危）。医生建议住院手术，患者拒术求诊。 初诊2024年12月19日。 症见：左牙疼，阵发性身热汗出，心悸，晨醒盗汗，怕冷，咳嗽，咳粘痰，纳可，眠差多梦易醒，小便可，大便溏日2行，苔白厚舌尖红，脉数寸浮。 辨证分析： 太阳表证：汗出，咳嗽，寸脉浮（表不解）。 阳明里热：身热，盗汗，眠差多梦，舌尖红，脉数（热扰心神）。 太阴里虚寒饮停：怕冷、咳粘痰、便溏、苔白厚（里虚寒并痰饮内停）。 病机：外邪里饮化热，治以解表化痰利饮清热散结。 辨六经为太阳阳明太阴合病。 辨方证为 桂甘龙牡合半夏厚朴加桔陈薏术汤证。 处方：桂枝10g，炙甘草6g，生龙牡各15g，姜半夏30g，厚朴10g，茯苓15g，苏子10g，桔梗10g，陈皮30g，苍术10g，生薏苡仁30g，生姜3片，7剂。 二诊2024年12月27日。 牙痛已，盗汗已，阵发性身热汗出减，心悸偶有，咳嗽，咳少白痰，口少干，睡眠多梦易醒好转，大便溏日1行。苔白厚，脉寸浮。 方药调整：热势减（牙痛盗汗除），上方去薏苡仁、苍术，续服7剂。 三诊2025年2月9日。 近时有胸前疼，右胁疼，四逆，活动觉累，仍有阵发性身热汗出，偶心悸，咳嗽及咳痰已，纳可，口中和，入睡难，夜尿1行，大便如常，苔白薄腻，脉细弦。 辨证分析： 太阳阳明太阴合病：阵发性身热汗出、偶心悸、夜尿1行，苔白薄腻，仍为外邪里饮化热证之太阳阳明太阴合病。 少阳病：患者出现胸前疼、右胁痛、四逆，当为病在半表半里，整体无机能沉衰之象，考虑为半表半里阳证。 结合患者眠差，考虑用冯世纶老师常用方证“逍遥散合定志丸合桂甘龙牡汤证”，治以和解少阳、安神定志、养血利水。 辨六经为太阳少阳阳明太阴合病。 辨方证为四逆散合当归芍药散合桂甘龙牡加远菖汤证（逍遥散合定志丸合桂甘龙牡汤证）。 处方：柴胡12g，白芍10g，枳实10g，炙甘草6g，桂枝10g，生龙牡各15g，当归10g，川芎6g，茯苓15g，苍术10g，远志10g，菖蒲10g，7剂。 四诊2025年2月17日。 食后胃胀，嗳气，反酸烧心，不敢多食，乏力，口苦，眠差减，小便频，夜尿2行，大便溏日1-2行，苔白根厚，脉细弦。 辨证分析： 少阳郁热：口苦、脉细弦。 太阴里虚饮停：胃胀、嗳气、便溏、小便频、夜尿2行、苔白根厚。 辨六经为少阳太阴合病。 辨方证为小柴胡合茯苓饮去草加乌贝汤。 治以和解健胃利饮，依据冯世纶老师经验，小柴胡合茯苓饮汤证，胃胀时去甘草，因甘草甘缓不利于除胀，又不利于去饮。 处方：柴胡12g，黄芩10g，姜半夏30g，党参10g，茯苓15g，苍术18g，枳实10g，陈皮30g，乌贼骨10g，浙贝母10g，生姜3片，大枣4枚，7剂。 结果反馈，2025年3月12日在许昌中心医院查胸部CT示右上肺淡薄结节，对比原片较前好转。医生未再要求手术。 患者高兴说：“没想到中药效果这么好，因为肺结节，医院要求手术治疗，我水果都卖不成了，天天发愁，中药让我免除了手术之苦，现在胃也好了。” 【临证体会】 肺结节属“痰核”范畴，当遵“病痰饮者，当以温药和之”，然具体临证需据病机配伍清热、疏利、散结之品。 胡希恕经方医学体系强调“症-证-方”对应，本案首诊抓住“汗出心悸+咳痰便溏”核心症候群，果断选用桂甘龙牡合半夏厚朴汤，体现方证辨证精神。桂甘龙牡汤证：阵热汗出+心悸（表不解而心神浮越）；半夏厚朴汤证：咳痰+苔白厚（痰气交阻）；四逆散证：胸胁痛+四逆（气郁于半表半里）；小柴胡汤证：口苦+纳差（少阳郁热犯胃）。 肺结节虽为有形之结，然多为本虚标实之证，通过调畅气机、温化痰饮、清热散结等，使阴阳自和，症状悉平，结节缩小。 |
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