在医疗领域，每一次准确的诊断，都像是一场与疾病的智慧博弈，关乎患者的健康乃至生命。今天，我想和大家分享一个我亲身经历的病例，它深刻地展现了临床医生思维的重要性，以及不应被辅助检查左右的必要性。上个月，我接到一位患者家属的求助。这位家属称其老家有位亲戚，60多岁男性，平时身体还算硬朗。然而，春节期间，老人突然出现胸闷、呼吸困难的症状，活动时尤为明显，好在夜间还能平卧，休息状态下症状相对缓解。近期到当地三甲中医院就诊时，心超报告显示老人患有重度肺动脉高压（肺动脉收缩压79mmHg）。当地医生告知家属，这种病治疗难度大、预后不佳，建议前往上海等医疗水平更高的地区就诊。 原发性肺动脉高压作为肺血管疾病中的一类，近年来在治疗领域虽有不少进展，多种新药可联合使用能改善患者预后，但治疗难度依旧不容小觑。起初，我也认为如果真是重度原发性肺动脉高压，转至更高级别的医院或许是更好的选择。但转念一想，如此短时间内出现肺动脉高压，似乎难以解释。肺动脉高压分类众多，会不会是左心功能不全诱发的呢？带着这样的疑问，我让家属把相关资料传给我。   上图 肺动脉高压最常见的病因，和其流行病学情况。 查看胸部CT报告显示双侧胸腔积液，但肺动脉并没有明显增宽。这一发现让我对当地医院的诊断产生了怀疑，很有可能是他们技术上的局限，导致遗漏了关键问题，于是我让患者来我这边就诊。当我初见患者时，他的状态并不像长期患病或患有严重肺动脉高压的人，精神状态良好，说话也不吃力，询问日常生活也未受太大影响。查体在进行心脏听诊，我留意到患者心脏二尖瓣区有收缩期杂音，这进一步加深了我对瓣膜问题的怀疑。进一步我查看了患者的出院小结，患者在当地医院曾抽过胸腔积液，大概有1L左右，后来胸水留不出来后把管子拔掉了。胸水化验显示漏出液。 综合这些线索，我初步判断患者是二尖瓣反流引起的继发性肺动脉高压，伴有急性左心衰。患者入院后在我们医院又进行了复查，显示肺动脉宽度正常，双侧少量胸腔积液，心脏偏大，肺实质并无明显异常（见下图）。    为了进一步确诊，我联系了我院心超领域经验丰富的赵敏主任，她运营的 公众号“赵格格的超声世界” 在业内颇具影响力。经赵敏主任仔细检查，最终确诊老人是二尖瓣前叶增厚伴脱垂导致二尖瓣关闭不全伴中重度反流，此时肺动脉收缩压是42mmHg（见下图）。  明确病因后，患者自行联系了浙江地区其他医院的心外科，为老人安排了换瓣手术。幸运的是，手术非常成功，老人恢复得也较为顺利。 这个病例看似简单，实则蕴含着深刻的道理。在临床诊断过程中，医生作为主导者，绝不能被辅助检查牵着鼻子走。辅助检查固然重要，它们为我们提供了重要的诊断依据，但过度依赖，很容易陷入思维定式，导致误诊或漏诊。就像这个病例，当地医生最大的思维误区在于仅仅依据心超报告，就轻易诊断原发性肺动脉高压，而没有从流行病学和临床特征等角度分析其可能是左心疾病导致的肺动脉高压。 临床医生在诊断过程中，应当充分发挥主观能动性，将患者的症状、病史以及各项检查结果有机结合，形成一个完整的诊断逻辑链。以这个病例来说，老人突发的肺动脉高压、胸腔积液以及二尖瓣区杂音等线索，都指向了心脏瓣膜问题。 首先，从年龄上看，原发性肺动脉高压发生较早，因此临床上多为青少年；而老年人由于心脏和肺部疾病，多为继发性肺动脉高压。 其次，出现双侧胸腔积液就要马上意识到心脏问题，因为双侧胸腔积液80%以上是心脏问题导致的；而原发性肺动脉高压几乎不会出现胸腔积液。 第三，从病程上看，原发性肺动脉高压是慢性病程，往往有数年缓慢进展的呼吸困难；而短期内出现呼吸困难要警惕心脏疾病，特别是瓣膜疾病。 第四，查体原发性肺动脉高压通常不会有二尖瓣膜区的杂音，而是三尖瓣膜区杂音；有二尖瓣膜区杂音考虑是左心功能不全导致的继发性肺动脉高压。 在此临床分析的基础上，在与超声科医生沟通时，临床医生应清晰地表达自己的想法，引导他们重点关注某些部位，避免因常规流程化的工作模式或经验不足而遗漏关键信息。 医疗工作本身就充满了复杂性和不确定性，即便是经验丰富的医生，也难免会犯错。要想成为一名成熟的、思维全面的临床医生，不仅需要扎实的医学知识，更要有敏锐的观察力、批判性的思维以及勇于质疑的精神。每一位患者都是独特的，疾病的表现形式也千变万化，只有深入了解患者的具体情况，不被表面现象和常规诊断所束缚，才能拨开重重迷雾，做出准确的诊断。 此外，这一病例也凸显了医疗团队协作的重要性。从临床医生到超声科医生，再到心外科医生，每个环节的紧密配合都是成功治疗的关键。临床医生提供诊断思路，超声科医生通过专业检查确认病情，心外科医生实施手术治疗，缺一不可。 在医疗工作中，我们应时刻保持警惕，不断提高自身的临床思维能力和专业素养。同时，加强与各科室之间的沟通协作，打破信息壁垒，形成一个高效、精准的医疗诊断和治疗体系。只有这样，我们才能为患者提供更优质的医疗服务，让他们在面对疾病时，多一份希望，少一份痛苦。 希望通过这个病例，能让更多的同行有所思考，也让广大患者及家属了解医疗诊断背后的复杂性。任何有效的治疗都必须建立在正确的诊断基础，这是我们必须牢牢记住的铁律。    |
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