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保险理赔纠纷往往在情理与法理间徘徊。本案中，熊 XX 高坠身亡，保险公司基于现场推断、职业认定及条款约定拒绝承担赔付责任，原告方则认定为意外伤害要求全额理赔，双方的主要争议点如何在法律天平上衡量，成为关注焦点 。原告熊 XX 的父母熊洪荣、张正玉，妻子周祖惠，女儿熊秋兰作为其法定继承人，向 XX 保险公司索赔。2013 年 10 月 28 日，熊 XX 购买了该公司的 “随心保” 激活式保险卡，约定被保险人职业类别为一类，受益人为法定继承人。保险险种为个人人身意外伤害保险，保额 40 万元，保险期间自 2013 年 10 月 29 日 0 时起至 2014 年 10 月 29 日 0 时止，保费 500 元。保险卡背面提示可查询具体条款内容。2014 年 9 月 19 日，熊 XX 被发现死于重庆市永川区东顺城街 61 号西侧院坝。经鉴定，其死亡原因系高坠伤，但未注明具体原因，且胃内未见酒精。原告方诉求保险公司按约赔付 40 万元保险金，认为熊 XX 的死亡属于保险责任范围内的意外伤害。XX 保险公司坚决拒绝承担赔付责任，理由充分且多维度。其一，公司认为熊 XX 可能是自杀。从所举示的照片来看，虽照片仅能反映熊 XX 坠落的现场情况，但保险公司认为从现场某些细节可推断出熊 XX 有自杀倾向。公司还提供了《调查报告》及《询问笔录》，称死者生前喜欢喝酒，酒后神智有问题，试图以此说明熊 XX 有可能在酒后神智不清的状态下，因自伤或自杀导致高坠死亡。其二，保险公司主张熊 XX 实际职业类别与投保时不符。公司举示《中国太平洋洋财产保险股份有限公司职业分类表（2008 版）》及询问笔录，称熊 XX 生前系苗圃栽培人员，属于 2 类职业，而非投保时的 1 类职业。根据职业分类表特别约定，2 类职业应按 1 类给付限额的 80% 赔付。保险公司强调，由于职业类别变化影响了风险评估和保费计算，所以不应按照原保额全额赔付。其三，保险公司提及保险条款中的免责条款。《个人人身意外伤害保险（2013 版）条款》第十一条明确规定，因被保险人自致伤害或自杀，保险人不负任何给付保险金责任。公司认为既然有此条款约定，且其认为熊 XX 存在自杀可能性，那么理应拒赔。此外，公司指出在保险卡背面已注明 “建议被保险人查询具体条款内容”，以此表明自身已尽到告知义务，免责条款应当生效。法院经审理认为，原、被告签订的《人身保险合同》合法有效。关于熊 XX 的死亡是否属于意外伤害致死，保险公司所举证据无法证明熊 XX 系自杀或因饮酒神智不清导致高坠死亡，应承担举证不能的后果。结合公安局鉴定文书排除饮酒坠落可能且未明确死因，法院推定熊 XX 系意外伤害致死，属于保险事故。在保险公司应否承担保险责任方面，保险公司既未能证明熊 XX 死亡系自致伤害或自杀，也不能充分证明其职业类别与投保时不符。即便能证明相关事实，由于保险公司未能举证证明已对免责条款和职业分类表特别约定履行明确说明义务，这些条款对熊 XX 不产生效力。因此，法院判决保险公司应按合同约定承担保险责任，支持原告方要求支付 40 万元保险金的诉求。从本案可见，保险理赔纠纷中证据至关重要。保险公司虽试图以多种理由拒赔，但所举证据要么关联性不足，要么无法证明履行了关键告知义务。投保人在投保时，应仔细阅读条款，明确自身权益义务。保险公司则需规范业务流程，对免责条款等重要内容进行充分告知说明。本案中，法院依据法律和证据规则，维护了投保人的合法权益，提醒各方在保险活动中应遵循诚实信用原则，确保合同约定得到准确履行，以减少类似纠纷的发生。
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