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注：卒尸即卒厥尸厥，指突然昏倒不省人事。状如昏死，患者呼吸微弱，脉象极细，或毫不应指，故乍看似死，须认真诊察和及时抢救。厥证的病机主要是气机突然逆乱，升降乖戾，气血阴阳不相顺接。出自《素问·缪刺论》：邪客于手足少阴太阴足阳明之络，此五络，皆会于耳中，上络左角，五络俱竭，令人身脉皆动，而形无知也，其状若尸，或曰尸厥。寸口沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相搏，厥气入脏则死，入腑则愈。注：《脉经》：'沉迟痼冷，沉数内热，沉滑痰食，沉涩气郁，沉弱寒热，沉缓寒湿，沉紧冷痛，沉牢冷积'《濒湖脉学》：寸沉痰郁水停胸，关主中寒痛不通。尺部浊遗并泄痢，肾虚腰及下元痌。《诊宗三昧》：'若阳气郁伏，不能浮应卫气于外，脉反伏匿而沉者，则按之不衰'沉脉为实证，指血气相并，即一般的气血壅滞（气滞血瘀、痰瘀互结），寸脉沉大而滑，是气血相并逆乱于胸中的表现。《类经》景岳对其阐释：气并血为气逆上冲或气滞血瘀；血并气为血热妄行或血虚气弱：“血必由气，气行则血行，气滞则血凝。”《丹溪心法》：“气血冲和，万病不生；一有怫郁，诸病生焉。“指出了郁滞是气血相并的基本病机。注：本段出自《金匮要略·藏府经络先后病脉证第一》，据李今庸先生讲稿，唇口青色，冷，是血液凝滞，阳气涣散的表现。《素问·五脏别论》强调：“五脏者，藏精气而不泻，故满而不能实。”五脏以藏为主，邪气入脏耗损精气，难以通过排泄来祛邪而当血气入腑后的身和汗自出为血气正常运行的表现。《素问·五脏别论》：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满。”故血气入腑后可通过六腑通降而排出，故可治以发汗攻下《针灸甲乙经·卷七》：“肾气衰，少阴不至，令人足寒，上冲胸中，痛引胁下。”注：此处的里外当以脏腑而言，参考《金匮要略·藏府经络先后病脉证第一》而论丹溪之学术思想，尊仲景之理而创时方之用，他明确表示：“仲景诸方，实万世医门之规矩准绳也”，关注邪气的传变，在《脉因证治》本书中亦关注六经脏腑。血气并走于上，则为厥，暴死。素有痼疾，新加卒病，先治卒病。尸厥者，昏不知人，脉动如故，开上焦心肺之阳，自愈。注：这是第一节、卒尸的治疗总纲，昏不知人，其实只是说明患者意识丧失，但脉动如故说明患者仍然存在生命体征。而为什么要开上焦心肺之阳，根本还是要回归尸厥的根本病机：邪客手足少阴、太阴、阳明五络，气血壅闭。核心邪气为气血相并、痰瘀互结。又心主神明，神明出于五窍，昏迷乃窍闭不通所以在治疗的时候我们要关注通阳散结，开窍复神，其患者同时具备了邪实和正虚的问题。尸厥，脉动无气，气闭静而死也。以菖蒲屑内鼻两孔中吹之，注：石菖蒲：主治癫痫，痰厥，热病神昏，健忘，气闭耳聋，归心经；肝经；脾经开窍，豁痰，理气，活血，散风，去湿。治癫痫，痰厥，热病神昏，健忘，气闭耳聋，心胸烦闷《本草汇言》：石菖蒲，利气通窍，如因痰火二邪为眚，致气不顺、窍不通者，服之宜然。若中气不足，精神内馁，气窍无阳气为之运动而不通者，屡见用十全大补汤，奏功极多，石菖蒲不必问也。《药性类明》：桂，导引阳气，调和荣卫之气，只是辛热助气上行阳道。血为营，气为卫，营卫不相合谐，桂能导引阳气宣通血脉，使气血同行。《本经》：主五癃，关格不通，利小便水道，疗小儿癎，大人庢。《纲目》：发乃血余，故能治血病，补阴，疗惊癎，去心窍之血。救卒死身热者验方矾石半斤，以水一斗五升煮消，浸脚令没踝。盖取矾性收涩，而敛其厥逆之气。麻黄（三两，去节） 杏仁（八十个，去皮尖） 炙甘草（一两）上三味，水八升，煮取三升，去渣，入姜汁少许，令咽之。盖取辛甘通阳气，发越邪气故也。注：《素问·调经论》云：“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死”《神农本草经》载麻黄“破癥坚积聚，通九窍”，其性辛温，入肺经，能“开玄府、发越阳气”通过宣通肺气，使表卫开泄，阳气外达，气血复归升降之常，即《医宗金鉴》所言“通表者，扶诸阳气也”救卒死目闭方捣薤汁灌耳中妙；或吹皂荚末于鼻中，立效。薤汁辟邪安魂，荚末取嚏开窍。注：薤白：理气宽胸；通阳散结。主胸痹心痛彻背；胸脘痞闷《本草衍义》：《千金》治肺气喘急用薤白，亦取其滑泄也。《纲目》：治少阴病厥逆泄痢，及胸痹刺痛，下气散血，安胎。温补助阳道。《本经逢原》：按大小二皂，所治稍有不同，用治风痰，牙皂最胜，若治湿痰，大皂力优。救卒死张口反折方灸手足两爪后十四壮，饮以五毒诸膏散。外有中恶、中气、中食等状，与卒尸相类，须详谛脉证而投之，慎勿泛视，误人仓卒。注：痹证是因风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，导致气血运行不畅，引发肌肉、筋骨、关节的疼痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大变形的一类疾病，其名源于《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”主要病机为风寒湿热侵入肌表致经行不畅，正气不足而导致内外邪气阻络，长期疾病导致病理产物阻络。《素问·痹论》：营卫之气，亦令人痹乎……逆其气则病，从其气则愈。寸口喘而坚，痹在心；喘而浮，痹在肺；长而左右弹，痹在肝；大而虚，痹在脾；坚而大，痹在肾。注：1、《素问·五脏生成》：'赤脉之至也，喘而坚，诊曰有积气在中，时害于食，名曰心痹，得之外疾，思虑而心虚，故邪从之。2、《素问·五脏生成》：'白脉之至也，喘而浮，上虚下实，惊，有积气在胸中，喘而虚，名曰肺痹寒热，得之醉而使内也。3、《素问·五脏生成》：'青脉之至也长而左右弹，有积气在心下支胠，名曰肝痹，得之寒湿，与疝同法。'4、《素问·五脏生成》：'黄脉之至也大而虚，有积气在腹中，有厥气名曰厥疝，女子同法，得之疾使四支，汗出当风。'《景岳全书》：'脾痹者，四肢懈惰，发咳呕汁，上为大塞。5、《素问·五脏生成》：'黑脉之至也，上坚而大，有积气在小腹与阴，名曰肾痹，得之沐浴清水而卧。《难经·十四难》：'肾沉而滑，主骨……沉则为寒，滑则为实。'风，风为行痹。风性善行。寒，寒为痛痹。寒主收引。湿，湿为着痹。湿本重滞。三气致痹之原，或外兼他患有之。若舍此而能痹，未有也。其合而为痹也。以冬遇者，骨痹；春遇者，筋痹；夏遇者，脉痹；长夏遇者，肌痹；秋遇者，皮痹。久而不去，内舍五脏之合。待舍其合，难治矣。注：这一段主要描述的是五体在不同的季节感受邪气后会形成不同的痹证，但如果需要理解，还得关注五体发挥功能需要什么前置条件。骨的正常功能需要骨髓的滋养，即肾精，同时又需要肾阳的温煦，感受寒邪后若不能受温煦，寒主收引，故骨节屈伸不利；筋的正常功能需要肝血濡养，血不养则筋脉失柔，又风主动，风能耗散肝血，所以风邪侵袭筋脉则会使筋脉拘急又影响肝之疏泄；脉需要心血的充养，依赖心血的平和，滋润，热性炎上，若入血与血结，可能导致血热不养，又影响心神，甚者热与血结形成瘀血，而形成血行不畅的脉痹；肌肉依赖脾所生津液而能正常运行，而津液是更新的，长夏湿重，湿邪浸淫肌肉，导致代谢产物停聚肌肉，故无法让肌肉正常发挥功能，所以形成四肢解堕；皮有赖于肺之津液濡养，津液需要肺气的正常疏布，燥邪可以直接损伤皮肤之津液，亦可以影响肺气而使皮失去濡养，故皮肤的感受功能收到影响，麻木不仁。《痹论》中议痹，乃三气皆可客于五脏，其风、寒、湿乘虚而客之故也。注：“肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀。”肝痹可见夜间惊悸、多饮多尿，肝经气滞则少腹牵引胀痛如怀孕状（“上为引如怀”），因肝魂不安、疏泄失常春季筋痹未愈，复感风邪，肝气郁结，症见“夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀”注：“凡痹之客五脏者，肺痹者，烦满喘而呕。”肺痹表现为胸中烦闷胀满、喘息气逆、呕吐，因肺气壅滞，宣降失司，浊气上逆所致秋季皮痹未愈，复感燥邪，肺气壅滞，症见“烦满喘而呕”注：“脾痹者，四肢解堕，发咳呕汁，上为大塞。”脾痹表现为四肢倦怠无力、咳嗽、呕吐清水，中焦气机闭塞（“上为大塞”），因脾失健运、湿浊内停。长夏肌痹未愈，复感湿邪，脾失健运，症见“四肢解堕，发咳呕汁，上为大塞”注：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。”心痹以血脉瘀阻、心悸（心下鼓动）、突发气逆喘息为特征，伴咽喉干燥、频繁嗳气；若厥阴逆冲，则引发恐惧感夏季脉痹未愈，复感热邪，心脉瘀阻，症见“脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘注：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。“肾痹以腹部胀满、骨骼萎弱为特征，严重者坐时以尾骨着地（尻代踵），脊柱弯曲变形（脊代头），因肾阳不足、寒湿凝滞筋骨冬季骨痹未愈，复感寒邪，肾阳受损，导致肾痹，症见“善胀，尻以代踵，脊以代头”其客于肝，多饮数溲，小腹痛如怀妊，夜卧则惊。其客于脾，四肢解堕，发渴呕沫，上为大塞。其客于肠，数饮而小便不得，中气喘争，时发飧泄。夫大肠乃传道之官，为冲和之气，三气乘虚客之，而和气闭矣。水道不通，使糟粕不化，故喘争飧泄也。注：肠痹根本来说还是一定有邪气的，不论是风湿寒热，总之都是有邪气在影响他的功能。脏腑的功能本质是依赖气机的正常进行的，那么他气机不畅，说到底就两点，通利之力不足，邪气过于旺盛。通利之力不足就可以从脾肾出发，乃至肺气不足而不足以下降作为根本病机；而邪气过于旺盛一是脾虚水湿化生过多、肾虚而生内寒，寒冰之坚固无法破解。其客于胞，小腹膀胱，按之内痛。若沃以汤，小便涩，上为清涕。夫三气客于胞中，则气不能化出，故胞满而水道不通，随经出鼻窍。注：本条不是指女子胞，而是指膀胱痹，可以参考五苓散的病机，膀胱为州都之官，藏津液而司气化，因为膀胱之气机不畅，所以气化不行，水道不通。用上一条同样的思路去思考，膀胱之气的运行，依赖于肾气的充足，会不会存在肾气的不足呢？又有没有可能是外来的邪气太重了呢？所以在治疗膀胱痹的时候，一是要关注其气不足的问题，温肾化饮为根本治法；足太阳膀胱经“从巅入络脑”，邪气痹阻膀胱，气逆不降，反循经上冲，脑气下灌鼻窍，故见清涕不止注：《素问·痹论》：黄帝曰：善。此痛安生？何因而有名？歧伯对曰：风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛，痛则神归之，神归之则热，热则痛解，痛解则厥，厥则他痹发，发则如是。帝曰：善。余已得其意矣。此内不在脏，而外未发于皮，独居分肉之间，真气不能周，故名曰周痹。周痹的病邪深藏于血脉之中，风寒湿三气侵入体表分肉之间，导致津液被挤压为沫，遇寒则凝聚成有形之邪，排挤分肉并引发分裂性疼痛这种病邪随血脉上下流动，疼痛严格沿经脉循行方向传导，无法左右旁行，且疼痛部位相对固定其核心病理在于“真气不能周流全身”，故称“周痹“华佗论痹乃邪气合四时不正之气，感于脏腑所为。有气、血、筋、肉、骨之分。其气痹者，愁思喜怒，过则气结于上，久而不消则伤肺，正气衰，邪气胜。留于上，则胸腹痛而不能食；注于下，则腰脚重而不能行；贯于舌，则不言；遗于腹，则不溺。壅则痛，流则麻。右寸脉沉而迟涩者是也。其血痹者，饮酒过多，怀热太甚，或寒折于经络，或湿犯于营卫，因而血搏，渐成枯削失血之证。左寸脉结而不流利是也。其肉痹者，饮食不节，肥美之为。肉不荣，肤不泽，则纹理疏，三气入之，则四肢缓而不收持。右关脉举按皆无力而涩也。其筋痹者，由叫怒无时，行步奔急，淫邪伤肝，肝失其气，寒热客之，流入筋会，使筋急而不舒。左关脉弦急而数，浮沉有力是也。其骨痹者，乃嗜欲伤于肾气，内消而不能闭禁，邪气妄入。脉迟则寒，数则热，浮则风，濡则湿，滑则虚。麻木余辨是风湿热下陷入血分阴中，阳气不行。其证合目则浑身麻。亦有痰在血分痒者，血不营肌腠。附子（炮去皮脐） 桂枝 白芍 甘草 茯苓 人参（各三钱） 白术（一两） 304．少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。 305．少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。 主要针对的是少阴病，身体痛、手足寒、骨节痛，其实就是不通则痛的表现，同时附子汤当考虑有邪气，所以才使用茯苓来祛邪，所以就看到了”痹“的根本问题。而病人本虚，尤其以肾阳虚无法化邪为主，所以使用附子、桂枝来温通少阴经气 注：丹溪在这一条乃至接下来几条都是在讲不同侧重的痹证应当使用什么加减，根本就是在扶正固本又驱散外邪，底方基本就是附子汤没跑了，但如果是多种邪气交杂形成的复杂病证，就需要另外进行加减了。”风气胜者为行痹“，主要矛盾在风，那么就需要疏风解表，同时行痹同时伴随的症状又是复杂的，恶风、发热、汗出，或肢体麻木、酸重。由此便想到了桂枝汤的”阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出“所以我们就还要调和营卫，因此便选用了麻黄桂枝剂，疏风峻剂又和阴阳。注：”寒气胜者为痛痹“痛痹的主要矛盾在于寒气旺盛而阳气虚衰，所以在治疗的时候就需要关注温阳散寒。从六经辨证的本质来看，痛痹根本还是少阴阳虚和外感寒湿，所以需要旺盛少阴的阳气，又同时解开寒湿，化开寒湿。附子便是直接针对少阴阳虚的药物，而干姜茯苓能够振奋脾阳而化湿。《金匮翼》指出：“痛痹者，寒气偏盛，阳气少，阴气多也……治以通引阳气，温润经络”，所以这种加减法就是“温阳散寒为本，祛湿通络为标”的优秀体现。注：《素问·痹论》指出，胞痹表现为“少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕”，其核心病机为风寒湿邪侵袭膀胱，导致气化失常，水液代谢障碍，湿热壅滞下焦。所以胞痹的核心矛盾在于膀胱腑气不行，少阴温煦不到，膀胱内亦有湿邪，因而点出了丹溪使用四苓汤的核心目的，即通调腑气，利小便而行太阳。注：上文提到肠痹根本来说还是一定有邪气的，不论是风湿寒热，总之都是有邪气在影响他的功能，症状主要表现为腹胀如鼓、无矢气、肠鸣音减弱。所以肠痹就一定需要使冲和之气打开，接下来就分析如何使冲和之气打开，吴茱萸、草果、豆蔻温脾肾是从主动的方向去进行的，那么加入平胃散便是通过化湿降气的方面进行的。在这种药物的作用下，患者的主要表现应该表现为腹胀消失而同时有放屁等行为，如果同时伴有腹泻等，千万不要止泻，此为通利邪气而安腑气之法。戴人法苦剂涌寒痰，次与痰剂。使白术（除湿）、茯苓（养肾水）、桂（伐木）、姜、附（寒胜加）。注：戴人，即张子和，并不是哪一种病哦。他提出了“苦剂涌寒痰，次与痰剂”的治法，是一种攻邪扶正的思路，核心在于先驱逐寒痰再温脾阳。寒痰之排出，无非吐之、化之，那我们又如何使用呢？《伤寒论》里的瓜蒂散为吐法的代表方，《金匮要略》里的苓甘五味姜辛汤为化法的代表方；而后我们又该如何进行呢，在邪气排出后，我们要及时恢复正气，那就使用附子类方剂和补益类方剂，不论是四君子还是苓桂术甘汤、附子汤等都可以使用。在使用的时候一定要看好邪气是否排干净，而正气是否有向复的趋势，同时还要关注补益的时候会不会气滞，避免产生新的疾病。麻木方人参（助阳道） 当归（行阴） 生甘草（去热） 白术 茯苓（除湿热） 升麻、柴胡、 白芍、 苍术、 黄柏。注：麻木说到底就是不荣则痛的一种表现，无非关于邪气阻络和营血不足的问题，这个我们可以且看成皮痹肌痹的适用方，就是要让营血能够正常到达病位，解除病证，那就助气行血用人参、白术，活血养血用当归、白芍、甘草，通利道路用茯苓、升麻、柴胡、苍术、二陈汤，针对虚证的热，那就用甘草、黄柏来清利虚热以柔血化阴。这条方子其实就是四君子汤加减，可以理解成如同补中益气汤的甘温除热来治疗肢体废用的道理。注：五痹拘挛是在五痹的基础上，出现了由于湿热蕴结和瘀血生热产生的筋脉不养而挛缩表现。《纲目》记载的忍冬膏制法：忍冬藤四两配吸铁石三钱，香油熬制后加黄丹成膏，外敷可治“诸般肿痛、金刃伤疮”，忍冬藤可以清热解毒、疏风通络，故而可以通络养阴柔筋止挛。
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