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跟诊整理：朗坤霖（云南曲靖师宗县中医院） 李**，女，67岁，初诊日期2025年3月25日。 主诉：入睡困难40年。 现病史：入睡困难，多梦，睡眠浅，口中和，胃脘不适，无嗳气反酸，心慌胸闷，眼睛干涩，夜间足心热，夜汗无，小腿凉，无抽筋，饮多尿多，夜尿1-2次，大便干结；舌淡红，苔薄白，脉双溢脉微，六脉沉双尺甚。 辨六经：厥阴病 辨方证：肾气丸加五味子（小包装） 熟地黄30g 生地黄20g 山药20g 酒萸肉20g 茯苓15g 泽泻25g 牡丹皮15g 桂枝10g 黑顺片5g 醋五味子10g 白酒二两 共7剂，日1剂，水和酒混煎成400ml，分早晚2次饭后温服。  辨证分析： 1.患者眼睛干涩考虑上有热，夜间感足心热亦为里热所致； 2.小腿凉，夜尿1-2次，大便干结（类似阳微结），为下寒； 3.胃脘不适，心慌胸闷，饮多尿多，有夜尿，胃虚水饮为患； 4.故患者入睡困难，多梦，睡眠浅，为水饮夹热上冲伴阴津血虚； 患者病机为上热下寒、虚实夹杂，故考虑为厥阴病；但厥阴病方药颇多此案我们为什么选“肾气丸”呢？至此我们便需重点关注患者的脉象了。患者脉象为双溢脉微，六脉沉双尺甚，而柴胡桂枝干姜汤亦为治疗厥阴病上热下寒的经典方剂，按照陈建国老师仲景阴阳脉法其脉象为除了具有小柴胡汤的左手脉的特征外，还伴有右手尺部显著无力的不及脉，因患者六脉皆沉且双溢脉，故排除此方；患者有双侧溢脉，而柴胡加龙骨牡蛎汤亦可有双侧溢脉也可治疗睡眠问题，在此我们为什么也排除了？因柴胡加龙骨牡蛎汤乃为太阳少阳阳明合病，病性为实，脉象应为太过脉，此患者虽有双溢脉但微弱，六脉沉双尺甚，乃为不及脉，故也排除此方；之前我们也分享过用甘草泻心汤治疗失眠的病案，甘草泻心汤亦为厥阴病方，但患者无口疮、口苦、痞满、肠鸣、下利等症，故亦排除。患者脉象为双溢脉微，六脉沉双尺甚，根据陈建国老师的仲景阴阳脉法“双尺明显不及脉”乃为典型的“肾气丸”脉证，但患者为什么又有溢脉呢？考虑为水饮与气夹热上冲所致也，肾气丸方中便有平冲降逆的桂枝，有祛水饮的茯苓、泽泻，有养阴清热的地黄、泽泻、丹皮等；且患者饮多尿多，《金匮要略》中有“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”故综合之下选择肾气丸最是符合，此方具体药物和功效在之前的耳鸣病案中已有记录故不再赘述，加上五味子乃吴灿主任治疗此症的常用组合，因五味子有宁心安神、滋肾敛肺的功效。 2025年4月2日二诊：睡眠好转，西药（安眠药）已减量，仍感足心热，反复早起咳痰1年余。  辨证分析：患者入睡困难、多梦、睡眠浅等临床症状好转，但仍感足心热，考虑里热较甚，故上方中去掉熟地黄而加大生地黄的用量（类似三五黄芩汤之意）以加强清热养阴之效，桂枝减量至5g以免助热，泽泻减量至15g以免利水太过而伤阴；因患者反复早起咳痰，故予半夏以燥湿祛痰化饮，同时半夏也治疗因水饮上逆导致的睡眠问题等。 跟诊体会：该患者即为之前用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治疗失眠迷糊头昏蒙案（浑浑噩噩八九年，方证相应便能愈）的患者介绍来的，后来她们小伙伴间还互相随访并将治疗情况反馈给吴主任，效果均较佳。  同为解决睡眠问题，两个患者所用的方药并不一样。同样是肾气丸，还可治疗耳鸣问题（耳鸣如电流声伴轰鸣案）等等问题。这便验证了之前吴灿主任在“甘草泻心汤治疗失眠案”中所述的按语“每一个疾病的方证有无限可能，若从疾病入手讲治疗经验，容易固化思维，我更乐意不断深入体会每一个方证，一方面重新审视已掌握的方证，另一方面扩展新的方证。我们需要不断加深对药证、方证的体悟，方可做到活学活用经方。” 吴按：云南曲靖师宗县中医院郎坤霖主任着重笔墨对本案的方证鉴别进行详细解读，非常到位。胡老讲“（辨）方证是辨证的尖端”，还讲过“方证得熟（悉），不熟不给你用”。肾气丸是经典名方，但不是认识它，就一定了解它，只有将其灵活应用于临床，才能说是掌握。因此，需要我们在临床中反复体悟每一个方证，还要不断拓展使用新的方证，做到活学活用。 本公众号近期分享不少经方治疗失眠案，大家可以系统学习，欢迎批评指正！ |
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