国医大师张志远先生临证70年精华录（459）白芍大量，能润肠通便，张锡纯前辈善用，亦曾提及。其实《伤寒论》真武汤方后已明确指出“下利者去芍药”，而且治脾约便秘的麻子仁丸，就含有芍药半斤。该味酸凉养阴、濡润肠道，凡入厕困难，在相应处方内加20-40克，大便易于下行。老朽常以《温病条辨》增液汤为基础，加入本品，命名“四物润泽汤”。 1972年诊一热证，烧退阴虚液亏，数日不得更衣，腹中胀满，苦不堪言，当时即授予生地黄40克、玄参40克、麦冬40克、白芍40克，日饮一剂。两天排出燥屎，先硬后溏，约有半盆。增液汤加入白芍，有益无损，可提高功力，锦上添花，更登一层楼。 小郎中按：本文中张老提示白芍润肠通便的作用，这里的白芍是用生白芍。正因生白芍的通便作用，因此生白芍又有“小大黄”之称。白芍润肠通便的作用小郎中认为是它养血柔肝缓急功效的一个体现。张老在文中用真武汤方后注和麻子仁丸为例说明了白芍的通便作用。 文中医案张老明确是一热证，发烧后，伤及阴液，造成阴液亏虚，大便干燥难解，针对这种情况《温病条辨》中一般会选择增液汤治疗，增液汤的经典方证原文是：阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之，若其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之。（中焦篇第十一条） 下后数日，热不退，或退不尽，口燥咽干，舌苔干黑，或金黄色，脉沉而有力者，护胃承气汤微和之；脉沉而弱者，增液汤主之。（中焦篇第十五条） 阳明温病，下后二、三日，下证复现，脉下甚沉，或沉而无力，止可与增液，不可与承气（中焦篇第十六条） 本案中患者还有腹部胀满，苦不堪言，此时还需不需要加理气药如厚朴枳实木香之类？小郎中认为此时应该做一下腹诊，如果腹部膨隆，按之力量尚可，叩诊呈鼓音明显者，可以再加入一些理气药；如果腹软无力，紧张度高，压之无明显不适者，可以不用加理气药，仅仅使用滋阴清热，养血润肠的增液汤加白芍即可。张老在文中使用这四味药，量都比较大，日饮一剂，两天后排出燥屎，先硬后溏，这种先硬后溏是药物的作用，并非脾虚导致的先硬后溏。并且小郎中认为这个患者脾胃功能应该较好，不然的话使用这个剂量的增液汤加白芍会导致加重脾胃负担，造成腹部胀满疼痛加重。如果脾胃功能较弱，这类方的使用还要加味调整，针对内科杂病中的便秘尤其是一些老年人的便秘属于脾胃虚弱又有阴血亏虚的患者，小郎中一般用枳术丸和理中汤加增液汤治疗，枳术丸中用生白术，按照魏龙骧老先生的经验一般生白术要用到60克以上。魏老先生曾治疗脾胃功能失调所致的便秘，给开具生白术90克，生地60克，升麻3克服用后一剂知，连续服用20剂后多年便秘治愈。 注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供医生参考学习，患者请在医生指导下使用，勿盲目试用，因自行试用产生的任何问题，本号不承担由此产生的任何责任！  飞雪初降已暮天 烛影摇红忆残年 春来人言无限好 吾爱书城不羡仙 志存高远修仁术 勤勉笃行励后学  一襟明月，抱拙博览古今书 两袖清风，悬壶济世百年业 |
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