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导读：作者王建壮是肖相如老师的一期弟子，是一名个体门诊大夫，长期在临床一线诊疗治病。本文是王大夫在学习肖老师的肾病经验后的临床验案与心得感悟，干货满满，值得学习。 我有幸于2017年8月拜肖相如教授为师，跟随师父学习了中医的四大经典《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》《温病条辨》和《肖相如论治肾病》等。 肖相如教授认为慢性肾病的基本病位在肾，其病机特征是本虚标实，本虚即脏腑虚损，脏腑虚损之中又以肾虚最为重要。 慢性肾病虽然表现复杂，病程缠绵难已，但无论活动期、缓解期、还是恢复期，不管是水肿，蛋白尿、血尿、高血压、肾功能不全，抑或是西药治疗的副作用，只要是辨证有肾阴亏虚的表现者，肖相如教授多以地黄汤加以化裁加减治疗，看似简单，实则奇妙。 现加以总结，与大家共勉。 慢性肾脏疾病，以慢性原发性肾小球肾炎为典型代表，病情复杂，病程绵长，治疗困难，愈后不理想。 经过几十年的研究探索，其病机也逐渐明了，并趋于统一。多数学者认为，慢性肾病的病机为本虚标实。 本虚是：肺脾肾三脏之虚，而以肾虚为本中之本；气血阴阳之不足，而以阴虚为多见。 标实是：有外感，水湿，湿热、痰浊、淤血之类，多为阴虚致实。 慢性肾病的主要表现如水肿、蛋白尿、高血压、血尿等，都与肾虚这一基本病机有着密切的关系。 肾虚失去主水的功能则潴留而见水肿；肾虚封藏失职，或清浊不分，精微下泄，则可见蛋白尿；若肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢； 或肾阳虚衰，水湿泛滥，均可致高血压；或肾虚火旺，灼伤脉络，血溢脉外，则可出现血尿；若肾虚不能分清泌浊，湿浊尿毒内蕴，则可出现肾功能不全的表现。 一、参芪地黄汤 参芪地黄汤源于清代医家沈金鳌编撰的《沈氏尊生书》，由六味地黄汤加人参、黄芪而成。 具有益气养阴的功能，主治气血衰少。只要气虚与阴虚并见者，均可应用。 肖教授认为，畏寒而手足心热，是气阴两虚的特异证。 【慢性肾炎蛋白尿案】 周某，男，33岁，1985年11月5日就诊，病历号349。 1984年体检发现尿异常，曾在院外经肾穿诊断为系膜增殖性肾炎，临床诊断为隐匿性肾炎。 目前咽干，口渴不多饮，腰酸疲乏，纳可，小便短黄，大便调，舌红苔微黄腻，脉弦细。 化验：内生肌酐清除率77mL/min；血压140-90mmHg；尿蛋白2+，高倍视野红细胞0-1个，白细胞0-1个。 辨证属：气阴两虚夹湿热，治以益气养阴兼清利。 方用参芪地黄汤加减：党参15g，黄芪15g，生地15g，山萸肉10g，山药10g，云苓15g，丹皮10g，泽泻10g，知母10g，黄柏10g，砂仁6g。 服用月余，蛋白转阴。以后以此方加减调理1年，痊愈出国。 【按语】 蛋白尿是慢性肾炎的实验指标之一，中医典籍中无相应的记载，肖相如教授根据中医学所谓的精气、清气、精微等的概念，将其归于“精气下泄”的范畴。 中医认为，“精气”等易藏不易泄，肾主藏精，为封藏之本，受五脏六腑之精而藏之。 本案以参芪地黄汤补气健脾，益气养阴，加知母、黄柏以祛湿热，加砂仁以温中祛湿，防地黄汤滋腻碍胃。 全方补气养阴，升清摄精，补而不滞，能恢复气化功能，增强机体的免疫功能，消除蛋白尿，改善肾功能及整个机体功能。 二、六味地黄汤 六味地黄汤，出自宋·钱乙《小儿药证直诀》，由肾气丸减桂附而成，是滋阴补肾的祖方，配伍独具匠心。 根据《素问·阴阳应象大论》“精不足者，补之以味”，纵观全方，以补为主，重在补肾养阴，兼顾肝脾，补中有泻，寓泻于补，通补开合，相辅相成。 诚如《医方论》评其“有熟地之腻补肾水，即有泽泻之宣泄以济之；有山茱萸之温涩肝经，既有丹皮之清泻肝火以佐之；有山药之收摄脾经，既有茯苓之淡渗脾湿以和之。药有六味，而有开有合，三阴并治，洵补方之正鹄也。” 慢性肾病的病机已如上述，多虚实夹杂，既有肾阴亏乏，又有湿热余邪未尽，另有脾肾久虚，运化无权，主水失职，肝肾阴虚则相火易动，故水湿内停及相火妄动常为本病的重要机转。 三、知柏地黄汤 知柏地黄汤出自《医宗金鉴》卷五十三由六味地黄汤加知母，黄柏而成，具有养阴清热，疏通尿道之功效，主治阴虚火旺证。 肖教授常用其治疗慢性肾病合并尿路感染同时伴有肾阴虚的表现，腰膝酸软，五心烦热，舌质红苔根部黄腻，脉细数等。 【慢性肾病合并尿路感染案】 患者张某，男，47岁，初诊2020年3月15日。 患者2009年在北京某医院诊断为局灶增生性IgA肾病，用激素泼尼松，环磷酰胺治疗（三个月）治疗半年，2015年复发原方案继续服用半年。 2017年~2019年因相信喝黑茶而未服用药物而见下肢水肿，经服用某药房坐诊医生中药汤药而上吐下泻，水肿虽消，而又见贫血、尿路感染，肌酐271，尿素氮23.75。潜血3+，尿蛋白2+。 2019年9月3日~2020年3月15日服用某肾病专科中药，前四个月肌酐保持在220，尿素氮19.0。 2020年1月肌酐又升高，达到279，尿素氮23+。 现症见：尿频，尿急，尿道有痒感，腰部发凉，盖被亦不觉暖，两足全天感觉冒热气，失眠，梦多，白天有气无力，时流清涕。尿常规白细胞达320.5。 治疗宜先控制尿路感染。 处方：知柏地黄汤加味 知母15g，黄柏15g，生地15g，山萸肉15g，生山药15g，泽泻15g，茯苓15g，牡丹皮15g，萹蓄15g，瞿麦15g。 七付，水煎服，日一付，分3次服用。 七日后，患者复诊：服药后尿急尿痛症状缓解，夜间夜尿3次，但尿量少，尿不尽，失眠，多梦。白日腿沉，但如踩棉花。小便常规白细胞由上次的302.5升至700.6。 治疗继续以控制尿路感染为主。 处方：知母15g，黄柏15g，生地15g，山药15g，山萸肉15g，泽泻15g，茯苓15g，牡丹皮15g，萹蓄30g，瞿麦30g，蒲公英30g。 七付，水煎服，日一付，分3次用。 2020年4月2日，三诊。 上方患者服完后，化验小便常规白细胞已正常，小便也由原来的尿频，尿短，无力，而转变为有力且长。 心情也明显好了许多，后继续以本方加减变化，如人参，黄芪，青蒿，鳖甲等治疗，患者满意。 【按语】 慢性肾病很容易合并尿路感染。 肖相如教授在《肖相如论治肾病》这本书中，明确指出：急性尿路感染除有发热，血象升高，尿中有红细胞，白细胞，上皮细胞等改变外，还有明显的尿频，尿急，尿痛，小便赤涩淋沥等尿路刺激征，中医属于“淋症”，治易清热利湿，泻火通淋。方用八正散。 如果用八正散效果不显著，可能与慢性肾病时人体正气不足有关，可改用导赤散合小柴胡汤。 慢性期则尿路刺激征不明显，但尿化验还有红细胞，上皮细胞等，同时伴有肾虚的症状，如腰膝酸软，五心烦热，舌质红苔根部黄腻，脉细数等，辨证属于阴虚湿热，治宜滋养肾阴与清热利湿并用，方如知柏地黄汤加萹蓄，瞿麦等。 本案患者慢性肾病合并尿路感染，伴有腰膝酸软无力，足心烦热等肾阴虚的表现，排除了急性尿路感染之证型，故以知柏地黄汤加加萹蓄、瞿麦、蒲公英等治之而见效甚速。 该方为肖师善用之经验方，对多种原因引起的肾阴虚湿热杂症多有良效。 【肾病综合征案】 患者，女，65岁，安阳市人。 2016年9月因肾病综合征住院，2016年10月11日出院。 出院时，24小时尿蛋白6532.8mg/24h。 出院诊断：1.肾病综合征II期膜性肾病；2.高血压病。 医嘱： 1.继续服用药物治疗，半月后复查尿常规，肝肾功能，24小时尿蛋白定量等。 2.服药：醋酸泼尼松片一天一次10片（早八点始），复方环磷酰胺片一天二次，一次一片等。 2017年4月30日，于我所初诊。 化验24小时尿蛋白6009.96mg/24h。总蛋白47.5g/L，白蛋白29.7g/L，球蛋白17.9g/L。 症见：全身浮肿，腰膝酸软，倦怠乏力，血压偏高， 面色晦滞，苔黄腻，脉细数。治宜补肾健脾，清热利湿。 方用：六味地黄丸合河车大造丸加味。 方药：生地100g、山萸肉50g、山药50g、茯苓50g、丹皮50g、泽泻50g、菟丝子50g、枸杞子50g、女贞子50g、当归50g、红参50g、制首乌50g、白茅根50g、天冬50g、麦冬50g、黄柏75g、杜仲75g、紫河车100g、龟甲100g、熟地100g、黄芪200g。 服用方法：烘干，共研细末，炼蜜为丸，每丸重10克，每次一丸，每日三次。 复诊：患者服用中药蜜丸一个月后，自感身体舒适，浮肿也逐渐地消退，遂开始逐渐减少激素的用量直至停用。并继续服用中药蜜丸。 2018年6月6日，24小时尿蛋白定量1963.00mg/24h，白蛋白已恢复正常，浮肿已消，精神宜佳。 效不更方，继续服用，2019年8月7日化验24小时尿蛋白定量334.8mg/24h，白蛋白结果正常。肾病综合征基本缓解。 【按语】 肾病综合征是以大量蛋白尿（大于3.5g/24h），低蛋白血症（小于30g/L），高度水肿，高脂血症为特征的临床综合征。其诊断标准即所谓的“三高一低”。 肖相如教授认为，在4个诊断根据中，大量蛋白尿是主要的，有的患者没有水肿，或者没有高度水肿，只有大量的蛋白尿，就应该按照肾病综合征来治疗。 中医治疗肾病综合征主要根据患者的临床表现。本患者为脾肾亏虚，湿热内蕴。 肖师认为，对各种慢性肾病的治疗应以补肾法为主。 遂按法择方：六味地黄丸加味合河车大造丸，方中以六味地黄丸加菟丝子、枸杞子等补肾，当归补血汤、红参滋补气血，河车大造丸大补肾气，强元固精。 本案病例是作者首次治疗肾病综合征，经验不足，无从下手，经肖教授指导以补肾法治疗。患者已连续服用本药方3年有余，24小时尿蛋白定量已由6009.96mg/24h降到了334.8mg/24h。 肾炎类疾病多源于肾阴不足，发病后肾阴更趋虚亏，且邪实往往内生，而成以阴虚为主的虚实夹杂证，此时如单纯滋阴则宜使邪腻，而单纯攻邪则更伤阴。 临床中须寓泻于补，邪正兼顾，六味地黄丸的组成正是体现了这一机理，故对肾炎类疾病有较多的应用机会。 肖相如教授辨证选方时认为，本方加知母，黄柏名为知柏地黄丸（《医宗金鉴》），滋阴降火之功更胜，肾阴亏损而下焦湿热较重的肾脏疾病可以本方为主治疗； 本方加枸杞子，菊花，名杞菊地黄丸（《医级》），可滋补肝肾而清头明目，常用于肾性高血压属肝肾阴虚型的治疗； 本方加麦冬，五味子名麦味地黄丸（《医级》），在滋阴的基础上又增加了润肺固肾的力量，可用治肺肾阴虚，精微不固的蛋白尿。 阴虚水肿者，可用本方加牛膝，车前子，有育阴利水之效。 肖相如教授认为，本方不仅可作为丸药使用，还可经过化裁加减作为汤剂内服，可用于急性肾炎恢复期、慢性肾炎、隐匿性肾炎、肾病综合征水肿消退以后蛋白尿长期不消，中医辨证属肾阴不足者。 end |
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