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从投保人踏入保险市场寻求安心保障，到保险公司基于风险管控设定承保条件，两者之间本应是信任与责任的纽带。但在吴 XX 投保人身伤害意外保险后出险索赔时，XX 保险公司以职业类别不符拒赔，免责条款的效力之争也随之爆发。这一争议究竟该如何化解？且看本案的来龙去脉。2018 年 2 月 1 日，货车司机原告吴 XX 向 XX 保险公司投保人身伤害意外保险。当日，XX 保险公司出具电子保险单，约定按照《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款（2016 版）》及相关附加险承担保险责任，意外伤害身故、伤残保险金额 100 万元，保险期限自 2018 年 2 月 2 日至 2019 年 2 月 1 日。特别约定仅承保 1 - 3 类职业人员，出险时若被保险人职业类别不符，保险公司有权拒赔，且该特别约定与其他内容字体、格式、大小一致。根据保险条款，保险期间内被保险人因意外伤害事故致《人身伤害伤残评定标准》所列伤残，保险公司按对应比例乘以保险金额给付伤残保险金，长途客货运输车司机及随车人员属第 6 类职业人员。2018 年 11 月 9 日，吴 XX 驾驶货车在兰海高速公路发生追尾事故，负主要责任并受伤。事后吴 XX 向 XX 保险公司申请理赔，2020 年 1 月 2 日，保险公司以其出险时职业为营业用货车司机，属 6 类职业，超出承保职业范围为由拒赔。此前，吴 XX 于 2019 年 9 月就此次事故起诉相关方，并于 2019 年 12 月达成调解协议，明确其因事故产生医疗费等费用及赔付情况。审理中，原被告共同选定重庆法正司法鉴定所对吴 XX 伤残等级鉴定，2020 年 11 月 30 日鉴定为十级伤残。吴 XX 诉求 XX 保险公司支付保险金 100000 元及交通费 500 元。XX 保险公司认为，依据保险合同的特别约定，其仅承保 1 - 3 类职业人员，而吴 XX 出险时为营业用货车司机，属于第 6 类职业人员，明显超出了保险合同所约定的承保职业范围。从保险行业的风险管控角度出发，不同职业面临的风险程度差异较大。1 - 3 类职业通常风险相对较低，工作环境较为稳定，意外发生的概率处于可预测和可控的范围之内。例如办公室职员、教师等职业，工作地点固定，工作内容较少涉及高风险作业。然而，长途客货运输车司机这类第 6 类职业，其工作环境复杂多变，长时间处于驾驶状态，面临道路状况、天气条件、其他车辆违规驾驶等诸多不确定因素，发生意外事故的风险显著高于 1 - 3 类职业。保险公司在设计保险产品时，基于对不同职业风险的评估来确定保险费率和承保范围。对于高风险职业，若要提供相同保障，往往需要收取更高的保费，以平衡可能面临的高额赔付风险。在本案中，吴 XX 的职业类别不符合承保条件，这可能导致保险公司在风险评估和保费定价上出现偏差。若对其进行赔付，将破坏保险合同的公平性和合理性，也违背了保险公司基于风险评估进行承保的基本原则。因此，依据保险合同的明确约定，保险公司有权拒绝赔付吴 XX 的索赔申请。原告对其诉求、被告对其辩称都需举证，否则承担不利后果。原告投保是双方真实意思表示，保险合同合法有效。被告虽称原告职业不符，但未证明投保时询问过原告职业，也无法证明原告隐瞒职业信息，不能认定原告未如实告知。案涉保险单特别约定属免责条款，根据保险法，保险公司对免责条款有提示和说明义务。而被告出具的电子保险单未对特别约定作提示，也未举证已书面或口头告知原告，故该免责条款无效。原告在保险期内意外受伤致十级伤残，被告应按约给付保险金 100000 元，原告主张的 500 元交通费也符合规定，法院予以支持。在本案中，保险合同的约定和履行是核心争议点。保险公司设置职业类别限制旨在控制风险，但在实际操作中，未履行好对免责条款的提示与说明义务，导致关键免责条款无效。这警示保险公司在订立保险合同时，务必严格按照法律规定，对免责条款进行显著提示和详细说明，否则将承担不利法律后果。对于投保人而言，如实告知职业等重要信息是应尽义务，但本案原告因保险公司未履行询问职责而未被认定未如实告知。投保人在投保时也应仔细阅读合同条款，了解自身权益与义务。总体而言，保险合同双方都应遵循最大诚信原则，以保障保险交易的公平与安全，避免类似纠纷发生。
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