乳糜血的血常规只关注红细胞参数？那你就错了

作者：孙萍萍  副主任技师 郑州大学第一附属医院

全血细胞计数，又称血常规，除了血液系统疾病，它还可以直接或间接的反映全身各系统的疾病，因此是门诊患者常规检查项目之一，也是住院患者随访和判断疗效的指标之一。血常规报告的审核也是处处隐藏玄机，需要检验工作者慎之又慎。

案例经过

患者，女性，61 岁，以「腹痛」为主诉入院。血常规结果如下（图 1）：

图 1 血常规结果

由结果可知，患者轻度贫血，MCV 正常，但 MCH 和 MCHC 升高，并且 MCHC 超过参考上限 30 g/L，触犯复检规则。为什么会出现这样的结果呢？查看患者标本如下图所示（图 2），发现标本为乳糜血，这也是最常见的干扰血红蛋白检测、造成血红蛋白假性升高的原因。血红蛋白浓度假性升高，进一步导致计算得到的两个参数 MCH 和 MCHC 假性升高。

对于此标本，进行一次血浆置换后血红蛋白浓度检测结果为 77 g/L，MCH 为 29.6 pg，MCHC 为 324.9 g/L。至此，修改血红蛋白浓度及相关参数后，血常规报告可以审核了吗？如果这样，那你就还漏掉了一点。

图 2 标本外观

事实上，乳糜血除了干扰血红蛋白浓度检测，还会干扰白细胞分类。细心的老师会发现，白细胞散点图淋巴细胞群右移，与单核细胞群无法区分，仪器分类时将单核细胞群也归到了淋巴细胞，导致单核细胞比值假性偏低。血浆置换后白细胞分类结果及散点图如下（图 3），散点图中淋巴细胞群和单核细胞群之间有了明显界限。至此，乳糜血导致的血常规结果偏差就得到了纠正，可以采用血浆置换后的红细胞参数和白细胞分类结果并备注「乳糜血标本，此结果为纠正后结果，仅供参考」。

图 3 血浆置换后白细胞分类结果

案例分析

该患者为住院患者，既往有「远端胃大部分切除术」病史，在院接受了脂肪乳输注治疗，与血常规同时抽的生化管血检测的甘油三酯结果达到了 21.26 mmol/L，严重干扰了血常规检测。在审核血常规结果时，如果发现红细胞参数不符合「三三原则」，即：RBC×3=HGB（g/dL），HGB（g/dL）×3=HCT（%），且 MCV 正常时，要警惕乳糜血的可能。

对于乳糜血样本，进行让步检验血常规时，可通过以下方法校正红细胞参数：

1. 利用公式进行校正：将乳糜血标本上机检测，得到校正前的红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积等参数，再将样本离心吸出血浆；将吸出的血浆进行血常规检测，得到血浆中的血红蛋白浓度。利用下述公式计算得到校正后的血红蛋白浓度、MCH 和 MCHC。

血红蛋白浓度（校正后）= 血红蛋白浓度（校正前）－血红蛋白浓度（血浆）×（1-HCT（校正前））

MCH（校正后）= 血红蛋白浓度（校正后）/RBC（校正前）

MCHC（校正后）= 血红蛋白浓度（校正后）/HCT（校正前）

2. 进行血浆置换：将乳糜血标本离心后吸取上层血浆，加入等量生理盐水，颠倒混匀（如标本乳糜血比较严重，可重复上述操作）后再次上机检测。

3. 利用研究参数进行校正：部分血液分析仪的网织红细胞通道可以检测 HGB-O，然后利用 HGB-O 计算 MCH（HGB-O/RBC）和 MCHC（HGB-O/HCT）。

乳糜血除了干扰红细胞参数，还会影响白细胞分类。可能的原因是乳糜颗粒使原本细胞内比较单一的淋巴细胞的胞内复杂程度增加，使淋巴细胞群右移，与单核细胞无法正确区分，仪器会把整个细胞群归为单核细胞或淋巴细胞，造成单核细胞比例的假性偏高或假性偏低。遇见此种情况，宜采用血浆置换后的白细胞分类结果。

小结

日常工作中，血常规的审核需要做到「三看」。一看数字结果：白细胞计数及分类是否正常，红细胞计数及相关参数是否正常、是否符合「三三原则」，血小板计数及相关参数是否正常；二看图形结果：白细胞散点图是否正常、是否有异常细胞群出现、各群细胞分布位置是否正常，红细胞直方图是否正常、主峰位置是否有变化、是否出现双峰，血小板直方图是否正常、是否有翘尾 / 拖尾现象等；三看报警信息：重点关注是否有「异常淋巴细胞 or 原始细胞？」、「红细胞凝集 / 碎片 / 感染红细胞？」「血小板聚集？」等信息提示。做到这「三看」，按照复检规则进行复检，审核血常规基本上就不会漏掉重要信息了。