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《伤寒论》辨太阳病脉证并治中第72条原文为： 发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。 成无己 成无己认为，发汗后脉仍浮数，表明表邪未解，热邪未散； 烦渴则因津液耗伤、胃中燥热所致。 五苓散通过利水渗湿、通阳化气，既能外解表邪，又能内润燥热。 他强调五苓散的“和表润燥”作用，通过恢复膀胱气化功能，使水液代谢复常，津液得以输布而消渴自愈。 柯琴 柯琴指出，本条需与白虎汤证鉴别： 两者均有烦渴，但五苓散证必见小便不利，脉浮数且表邪未解，而白虎汤证脉洪大、无表证。 他认为五苓散是“太阳半表半里之剂”，桂枝解表，苓、术、泽泻利水，表里双解。 此外，消渴是“水气不化，津不上承”所致，非单纯热盛伤津，故不可误用白虎汤。 尤怡 尤怡结合第73条对比分析，认为本条属太阳经病传腑，表邪未解兼水蓄膀胱。 脉浮数、微热为表证残留，烦渴、小便不利为里水停蓄。 五苓散以桂枝通阳解表，茯苓、泽泻等利水渗湿，使表里之邪分消。 他特别强调“渴”是水热互结的典型表现，与茯苓甘草汤证（不渴）形成鲜明对比。 黄元御 黄元御从气化理论阐释，认为发汗后阳气受损，土湿不运，水停中焦，导致肺胃不降、君火上炎。 脉浮数、烦渴是“湿郁化热”之象，五苓散以白术健脾燥湿，桂枝通阳化气，茯苓、猪苓、泽泻导水下行，通过恢复三焦气化，使水行热退而愈。 他特别指出，若未发汗而见浮数烦渴，则属大青龙汤证，不可误用五苓散。 刘渡舟 刘渡舟强调本条为太阳蓄水证的典型表现： 发汗后表邪未尽，膀胱气化失司，水停下焦，津液不能上承。 脉浮数、烦渴需与阳明热盛之渴鉴别，关键在于小便不利。 五苓散通过“外疏内利”，既解表邪，又利水湿，其消渴乃“水停津伤”而非阴虚，故以通阳化气为治本之法。 胡希恕 胡希恕着重辨治要点： 发汗后表不解、脉浮数、烦渴，必伴小便不利。 若小便通利则属白虎加人参汤证。 他认为五苓散证的核心是“水停三焦”，发汗误治激动里水，导致水液代谢障碍。 方中桂枝解表兼通阳，茯苓、泽泻利水，白术健脾，多饮暖水助药力，体现“表里同治”的经方思维。 总结 诸家均以“表邪未解，水停气化不利”为本条病机核心： 1. 表里同病：脉浮数、微热为表证残留，烦渴、小便不利为里水停蓄。 2. 鉴别要点：与白虎汤证（脉洪大、无表证）、茯苓甘草汤证（不渴）区别。 3. 治法核心：五苓散通过解表利水恢复气化，而非单纯滋阴或清热，体现“通阳不在温，而在利小便”的经方智慧。 一、核心病机与辨证要点 1. 病机分析： 表邪未解：发汗后脉仍浮数，浮主表、数主热，提示太阳表证未除。 水饮内停：三焦气化不利，水饮停蓄，津液不布，导致烦渴（渴而多饮、饮水不解）。 表里同病：表有邪热、里蓄水饮，形成“太阳经腑同病”格局。 2. 主症特征： 脉浮数：浮为表证，数为热象，提示表里俱热。 烦渴：渴欲饮水但饮后不舒，甚至水入即吐（水逆证）。 小便不利：必见小便短少或排出不畅，是水饮内停的关键指征。 二、六经辨证（胡希恕） 太阳蓄水证深化： 对比第71条（脉浮、微热、消渴），本条“脉浮数、烦渴”提示表热更甚，水饮郁而化热。 仍属太阳腑证（膀胱气化不利），需与阳明热盛（白虎汤证）鉴别。 鉴别诊断： 五苓散证与白虎汤证的区别如下： 口渴特点：五苓散证为渴欲饮水但饮不解渴；白虎汤证为大渴引饮、喜冷饮。 小便：五苓散证小便不利（量少、不畅）；白虎汤证小便自利（色黄赤）。 发热：五苓散证为微热或低热，伴恶寒；白虎汤证为高热不恶寒、汗出蒸蒸。 舌脉：五苓散证舌淡胖、苔白滑，脉浮数；白虎汤证舌红、苔黄燥，脉洪大。 三、圆运动视角 1. 气化链条： 太阳表邪未解→三焦气化失司→水饮内停→津不上承→烦渴，同时相火郁热（脉数）与中轴湿滞相互影响，导致金水左升受阻。 2. 升降失常： 木火右降：水饮阻隔，相火郁于上焦，引发脉数、烦渴。 金水左升：水饮停蓄，肺失肃降，水道不通，导致小便不利。 3. 能量态势：圆运动呈“上热下滞，中轴湿阻”的壅塞状态。 四、李可学术思想融合 1. 用药心法： 热象显著：五苓散原方加滑石15g、石膏30g，增强清热利水。 水逆呕吐：加半夏15g、生姜30g，降逆止呕（仿茯苓甘草汤意）。 素体阳虚：加附子6-10g（先煎），助膀胱气化，防寒药伤阳。 2. 剂量调整： 脉浮数而按之无力（虚热）：桂枝减至6g，白术增至30g，茯苓用60g，重在健脾利水。 小便灼痛（湿热下注）：加萹蓄15g、瞿麦15g，通淋止痛。 五、药物解析（《神农本草经》为本） 1. 桂枝：通阳化气、解肌发表，恢复太阳经腑气化，《本经》载其“主上气咳逆，补中益气”。 2. 茯苓、猪苓、泽泻：协同利水，茯苓偏健脾宁心，猪苓专攻下焦湿滞，泽泻泻肾浊、导湿热。 3. 白术：健脾燥湿、助中焦运化水湿，绝水饮之源，《本经》载其“主风寒湿痹，止汗，除热，消食”。 六、临床应用要点 1. 现代疾病对应： 泌尿系统：急性肾炎水肿、尿路感染（无血尿者）。 代谢性疾病：糖尿病口渴多尿（属气化不利者）。 其他：空调病（外寒内湿）、梅尼埃病（水饮上泛）。 2. 使用指征：必见“口渴、小便不利、脉浮”，三者缺一不可；舌象以淡胖、苔白滑或腻为主，舌红少津者慎用。 3. 注意事项：阴虚内热（舌红苔少）者禁用，防利水伤阴；服药后多饮暖水，助药力通达表里（仿桂枝汤啜粥法）。 七、总结 第72条揭示太阳病汗后“表热未解，水饮化热”的病机，核心矛盾为表里俱热与水饮内停并存，治疗关键是解表化气、通利三焦，以五苓散表里双解。 李可经验指出，热重加石膏滑石，阳虚加附子，紧扣“气化不利”本质。 临床常见于外感后水肿、尿少、烦渴，需与阳明热证严格鉴别，活用经方以复圆运动周流。 林佳明，主任医师。 欢迎加我的微信交流。 |
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