 张某，女，39岁，2016年7月25日初诊。 自述：双侧外耳道瘙痒2月余。2个月前，双侧外耳道不明原因瘙痒，呈阵发性，痒时难以忍受，用棉签掏耳后痒减，但仍时常发作，影响生活，遂就诊吾处。伴心烦，不寐，夜间脚心发热，易迎风流泪，偶有头晕，怕风，口干口苦，喜冷饮，小便黄，大便干。平素月经常提前一周余，量多，夹血块。既往有鼻炎史。舌暗淡，苔白，脉弦滑。 诊断：耳痒 辨证：风寒湿郁，邪闭清窍，心肾不交，虚热内扰 治法：散寒除湿，解郁通窍，调通心肾，养阴安神 予方：麻黄桂枝细辛汤（自制方）加味 麻黄10g 桂枝20g 细辛8g 苍耳20g 辛夷20g 白术20g 茯苓20g 泽泻20g 猪苓10g 白芍20g 生姜20g 大枣20g 炙甘草10g 龙骨30g 牡蛎30g 栀子10g 淡豆豉20g 夜交藤30g 丹参20g 葶苈子20g 予方6剂，一日一剂，一天三次，水煎服。 8月初回访，患者诉药物还剩2剂，已基本痊愈。 【待诊心得】师爷陈老在临床对耳痒的诊疗多从风邪闭阻清窍，气血津液失调，脏腑失养而治。 痒症因风而起，风胜则痒，风为百病之长，风邪常与寒、湿、热、燥等邪气夹杂而入，其中若与湿邪夹杂，湿为重浊之邪，其性黏腻，最易阻滞气机以致气机升降失常，经络阻滞不畅；若与寒邪夹杂，寒为阴邪凝滞主痛，可气血津液凝结，经脉阻滞。两者都可气血津液失调，经脉阻滞不畅以治血不充养经脉，血虚生风，发而为痒。 患者耳痒呈阵发性、怕风、偶有头晕、易迎风流泪、舌淡暗苔白，脉弦滑，因其有风邪在内，风性善行数变故瘙痒呈阵发性。风阳伤卫阳，卫阳失于温煦，卫外失司，故怕风。风邪循经上扰巅顶，邪遏清窍故头晕。肝开窍于目，当从肝论治，是为患者平素肝血不足，再遇风邪，营阴不养，卫阳不固，邪扰清窍，故易迎风流泪。 舌淡暗苔白，脉弦滑为寒湿征象。用棉签掏耳暂可缓解实为湿阻气机，棉签的反复按压可短暂使局部气血通畅，但风寒湿邪一日不除则耳痒一日不愈。故以麻黄辛温开表，桂枝温阳通脉，细辛通阳散寒，以驱风寒湿邪。患者既往有鼻炎史，配伍苍耳子散中的苍耳子、辛夷，辛通透利，既增强了散风寒之力，也能温通清窍，治过往鼻炎的同时也可通利耳窍缓解耳痒，一举两得。 患者口干口苦，喜冷饮，心烦，不寐，脚心发烫，可见患者体内有郁热之象而舌淡暗苔白并未呈现实热之舌象故不可直接投其寒凉药物，当以逐一辨证论治。脚心为足少阳肾经涌泉穴所过之处，夜间发热是为阴不敛阳，夜晚阳本该入阴，但因阴液亏虚不能制阳，以致阳行于脉外，故而发热，病位在肾，为肾阴虚。水火既济，肾水本应上济制约心阳，使心火不亢，但因肾阴虚无法制约心阳，火曰炎上，使得心阳亢盛于上，水火既济失常，心肾不交。 心火热扰胸膈故心烦；心火上炎故口干口苦，喜冷饮；心主神明，心火上扰清窍致神志不安，故不寐。方予栀子豉汤清热除烦，宣透郁热，治疗热郁胸膈之不寐证，治其“标”；予桂枝加龙骨牡蛎汤，方中桂枝汤辛甘化阳，酸甘化阴，调和阴阳，龙骨牡蛎重镇安神，潜阳固脱，此方交通心肾，使得水火既济，治其“本”，两方合用标本兼治，直中病机，截断病程。 佐以五苓散健脾利湿，温阳利水，调通水道，使津液得以输布四周，上达于口。再添丹参活血调经，夜交藤养血安神，葶苈子清热利水，治月经不调夹瘀之症，加强养阴安神之功，调通水道之效。诸方合用，疾病尽愈。 【按】《素问·金匮真言论》曰:“南方赤色,入通于心, 开窍于耳,藏精于心。”明确指出“心开窍于耳”。 《阴阳应象大论篇第五》：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝，肾主耳。”《灵枢·脉度》：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”《素问·至真要大论》曰:“诸痛痒疮,皆属于心。” 由此可见耳痒与心肾的关系密不可分。当从心主神明，神明亦是思维、感觉的主宰；若心火上亢，火热夹杂湿邪郁于经脉，经脉不得濡养则可发为耳痒。心肾相交才能双耳聪达，故本方用桂枝加龙骨牡蛎汤交通心肾，调和阴阳，不仅改善了患者的不寐之症，也治愈了耳痒。 临床配伍，当以随证加减。使水火升降既济的同时也应当注意脾胃为气机升降之枢纽，为化生气血之源。若中焦气机受湿邪所阻，升降失调，则可导致三焦气化不利，水道不调，津液输布失司，故而心肾也不能上下交济。故需加以五苓散健脾利湿以助脾胃运化，气行则湿化，津液输布正常，经络通畅，则耳痒自愈。 |
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