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《伤寒论》辨太阳病脉证并治中第73条原文为： 伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。
成无己
成无己认为，汗出而渴是因发汗后津液耗伤、胃燥化热，邪气由表渐传入里，此时需用五苓散调和表里、利水化气。 对于“不渴者”，他解释为表邪未完全入里，仅表虚不固，故以茯苓甘草汤调和营卫、固表止汗。 他特别指出，五苓散与茯苓甘草汤的鉴别关键在于“渴”与“不渴”，并强调茯苓甘草汤的组方以甘淡利水为主，辅以桂枝、生姜温阳化气。
柯琴
柯琴从六经辨证角度分析，指出本条体现了太阳病表里证的动态变化。 他认为，汗出而渴者属“气化不利”，水液代谢失常，五苓散通过利小便以通阳化气，恢复三焦气机。 对于“不渴者”，他主张是水停中焦未化热，故用茯苓甘草汤温中化饮，并强调此方与五苓散的差异在于有无“水热互结”的病机。 他还提醒，若误用五苓散于不渴者，恐伤中阳，反致变证。
尤怡
尤怡以“阴阳虚实”为纲，认为汗出而渴属“阳盛热实”，五苓散通过分利水热、通调水道以解热； 不渴则为“中焦虚寒”，茯苓甘草汤以温阳化饮为主。 他特别指出，五苓散证的小便不利是水热互结的表现，而茯苓甘草汤证虽不渴，但仍有心下悸、小便不利等水停中焦的体征。 二者的核心鉴别在于“渴”与“不渴”，以及水停部位的不同。
黄元御
黄元御从“一气周流”理论出发，认为本条体现了中焦气机升降失常的病机。 汗出而渴者，因水停下焦、气化不利，五苓散通过桂枝升肝阳、白术健脾、茯苓利水，恢复三焦气化； 不渴者则为水停中焦、胃阳不振，茯苓甘草汤以生姜温胃散水、茯苓利湿，配合桂枝升达肝气，使水饮得化。 他强调茯苓甘草汤中生姜的用量（三两）至关重要，其辛散之力可宣通胃气，化解水饮。
刘渡舟
刘渡舟结合临床经验，指出五苓散证的关键在于“小便不利”，且渴欲饮水但水入则吐（水逆证），此为水蓄下焦、气化失司； 茯苓甘草汤证则以“心下悸”为主症，水停中焦导致胃气不降，故可见呕逆、手足厥冷。 他还补充，茯苓甘草汤若加龙骨、牡蛎，可治疗水饮内停所致的心悸、失眠，体现了“异病同治”的思路。
胡希恕
胡希恕强调“方证对应”的辨证原则。 他认为，五苓散用于“渴而小便不利”，病位在下焦； 茯苓甘草汤用于“不渴而心下悸”，病位在中焦，且常伴呕逆。他特别指出，茯苓甘草汤的组方（桂枝、生姜、茯苓、甘草）重在温中化饮，生姜三两的用量可止呕散水，与五苓散的猪苓、泽泻等利下焦药物形成对比。 此外，他提到临床若见顽固性失眠伴心下悸，可用茯苓甘草汤加龙骨、牡蛎，扩展了经方的应用范围。
总结
各家对第73条的解读虽侧重不同，但均围绕“水饮病位”与“气化状态”展开：
五苓散：水蓄下焦，气化不利，症见渴、小便不利，治以通阳利水；
茯苓甘草汤：水停中焦，胃阳不足，症见不渴、心下悸，治以温中化饮。
此条体现了《伤寒论》中“同病异治”与“异病同治”的辨证思维，对临床水饮病的诊治具有重要指导意义。
一、核心病机与辨证要点
1. 五苓散证（渴者）：
病机：太阳表邪未解，水停下焦（膀胱），气化不利，津液不能上承。
主症：汗出、口渴（饮水不解）、小便不利、脉浮或浮数。
舌象：舌淡胖，苔白滑。
2. 茯苓甘草汤证（不渴者）：
病机：水停中焦（胃脘），阳气被遏，水饮内停但未影响津液上承。
主症：汗出、不渴、心下悸动（胃脘振水声）、四肢不温。
舌象：舌淡苔白润。
二、六经辨证与方证鉴别
五苓散证和茯苓甘草汤证存在诸多不同之处。
在病位方面，五苓散证是太阳经腑同病，即既有表邪又有下焦蓄水的情况；而茯苓甘草汤证是水停于中焦胃脘部位。
口渴症状上，五苓散证表现为口渴多饮，但即便饮水也无法缓解口渴的状况；茯苓甘草汤证则口不渴。
小便是鉴别两证的一个要点，五苓散证的小便不利，存在量少、涩痛的情况；茯苓甘草汤证的小便通常是自利的，也可能略微偏少。
核心症状上，五苓散证体现为表热（表现为脉浮数）和下焦水停；茯苓甘草汤证主要是中焦停水，症状包括心下悸动、四肢厥冷。
在治法上，五苓散证需解表化气，通利水道；茯苓甘草汤证则要温胃散水，通阳化饮。
三、圆运动视角
1. 五苓散证：
气化链条：太阳表邪未解 → 下焦气化失司 → 水饮内停 → 津不上承 → 口渴小便不利。
能量态势：圆运动呈“上焦燥热，下焦寒滞”的失衡状态。
2. 茯苓甘草汤证：
气化链条：汗后阳虚 → 中焦水停 → 阳气不布 → 心下悸、肢冷。
能量态势：圆运动呈“中轴湿阻，四末不温”的壅塞格局。
四、李可学术思想与用药经验
1. 五苓散加减：
热重：加滑石15g、石膏30g，清泄郁热；
阳虚：加附子6-10g（先煎），助气化；
水肿：加车前子15g、薏苡仁30g，增强利水。
2. 茯苓甘草汤加减：
心下悸甚：加桂枝增至15g，通阳化饮；
呕吐：加半夏15g、生姜30g，降逆止呕；
四肢厥冷：加干姜10g、吴茱萸6g，温中散寒。
五、药物解析（《神农本草经》为本）
1. 五苓散：
桂枝：通阳化气，解肌发表（《本经》：“主上气咳逆”）；
茯苓、猪苓、泽泻：利水渗湿，导浊下行（《本经》：“利小便”“消水”）；
白术：健脾燥湿，绝水之源（《本经》：“除热消食”）。
2. 茯苓甘草汤：
茯苓：健脾利水，宁心安神（《本经》：“主胸胁逆气”）；
桂枝：温通心阳，化气行水；
生姜：温胃散饮，降逆止呕（《本经》：“主胸满咳逆”）；
甘草：和中缓急，调和诸药。
六、临床应用与注意事项
1. 五苓散适用：
急性肾炎水肿、尿路感染（小便不利）；
糖尿病口渴多尿（气化不利型）；
空调病（外寒内湿）。
2. 茯苓甘草汤适用：
胃潴留、功能性消化不良（心下悸、振水声）；
心律失常（水饮凌心型）；
雷诺氏病（四肢厥冷）。
3. 禁忌与注意：
五苓散：阴虚内热（舌红少苔）慎用；
茯苓甘草汤：湿热中阻（苔黄腻）禁用。
七、总结
第73条通过“渴与不渴”鉴别太阳病汗后两种水停证：
五苓散证：水停下焦，气化不利，津不上承，治以通阳利水；
茯苓甘草汤证：水停中焦，阳气被遏，治以温中化饮。
二者同属水饮为患，但病位、病机迥异，体现了张仲景“同病异治”的辨证精髓。
临床需紧扣“口渴、小便、心下悸”等核心症状，结合舌脉，精准选方，以复圆运动周流之常。 林佳明，主任医师。
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