【原】问诊分析（2025.5.2）：看结节如探案，且看今天这例如何从蛛丝马迹接近真相

网络咨询病例：

前言：看肺结节，有时也很有意思的。乍一看感觉是像良性（或恶性），仔细看看，又觉得或许不对，应该恶性（或良性）。而之所以要改变判断的倾向，主要是影像细节上与初看时有不一样的信息。今天分享的这个病例我也是先看2024年的片子，觉得像恶性，回头看之前2022年的，发现当时也有结节，又有所怀疑，再又返到前面去对比2024年的，发现其实病灶还是对比有进展，仍得考虑恶性可能性大些。大家一起来瞧瞧，是不是这样？

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病史信息：

基本信息： 

女性， 36岁。

主诉：

体检有肺结节两年余。

现病史：

2022年9月胸部ct发现有肺结节，至去年12月，有变大。目前没有任何症状和不适。

望获得的帮助：

希望医生看一下肺结节的情况，目前是不是良性，是否需要手术？目前是处于混合磨玻璃结节状态是吗？是比较惰性的么？正在往恶性发展么？随访继续观察，还是尽快手术？

影像展示与分析：

先来看2024年12月的影像：

左上叶淡而轮廓欠清楚的磨玻璃结节，缺乏聚拢性，没有收缩力。

在上叶淡而轮廓较清，密度不太纯略显杂乱的小磨玻璃结节。

右下叶磨玻璃结节伴空泡征，轮廓较清，瘤肺边界清楚。

表面不平，轮廓较清，有血管进入，边缘略显毛糙。

病灶内有少许偏实性成分，与血管关系较为密切，局部似有浅分叶的样子。

这层面看，密度不纯，部分区域的边缘有细毛刺征。但感觉与前一层面的结节形态不似延续过来的。

边缘区密度也略显高，圆形的样子。

再看2022年9月的影像：

左肺尖病灶当时也有，没有明显变化。

左上叶此处当时也有，只是没有2024年轮廓与边界那么清楚，而且范围也是当时小点的。

右下当时是很淡的，也显偏模糊的磨玻璃影。

怎么有个点状密度较高的结节在？与上面那截图的淡磨并不完全在一块的。

密度甚高，边界与轮廓清楚，只看这真的不像恶性些。

边缘区也瘤肺界限稍糊，整体轮廓还行。有进展的是不是就是淡磨那处？

再看中间2023年的影像：

左肺尖病灶相仿。

左上此灶2023攫与2022年时均较小，范围在2024年略有增大，显明显点。

右下此灶2023年时此层面淡而边显糊。

上图层面已经像混合密度了，表面毛糙不光滑，灶内密度不均，也有小空泡征的样子。

感觉这处（在上截图结节的下面点，邻近层面）不像前面病灶的延伸，否则这密度的变化有点突兀呀。

我的回复：

两肺多发结节，左侧黄色标注的考虑是肺泡上皮增生可能性大；蓝色的考虑肺泡上皮增生或者少许慢性炎可能性大；右侧红色宽起来并带有红色箭头的这处是主病灶，偏混合密度，整体轮廓较为清楚，边缘显得毛糙，从2024年12月份的来看，要考虑是肿瘤范畴，原位癌或者微浸润性腺癌可能性较大，也不能完全排除不典型增生。但是在2022年的时候，这个病灶的边上也有一个实性的微小结节，如果只看2022年的，这么小的实性结节，又比较圆，表面也显得较为光滑，是要考虑良性的，当然太小了需要动态观察。回头再重新来看2024年底的，发现绿色箭头所指的这个微小实性的较2022年几乎没有变，去仔细寻找2022年的，发现当时在实性结节旁边也有密度很淡的一点磨玻璃影（也可能真的就是一处，只是扫描不够薄，密度的变化有些突兀而已），而到了2024年12月份，实性微小这处没有明显变化，但是原来很淡的磨玻璃变成了混合磨玻璃，范围也明显扩大。所以总体来看右肺下叶这处是考虑恶性的，而且从磨玻璃结节角度来讲，还是生长比较快的，就是说还是有一定风险的。加上左侧还有两处也是磨玻璃持续存在，虽然边缘轮廓显模糊一点，但多年以后也可能仍然要变成原位癌或者微浸润性腺癌之类的东西。通盘考虑以后，我倾向于右侧近期单孔胸腔镜下微创局部切除，左侧随访观察，等到有进展并风险增加再来考虑处理。意见供参考！

后续交流：

患：是不是纯的磨玻璃结节就算是原位和微浸润也可以再等等，混合的就风险比较大，不建议等？那我这个近期会扩散么？是要尽快开掉么？

我：近期不至于扩散，再随访也不是说就有多少危险。但我倾向右侧局部楔切是考虑：1、楔切简单创伤小（不建议段切）；2、随访有较明显进展，再等也不会很多年；3、左侧有病灶，可拉长两侧手术的中间时间间隔，利于机体恢复和影响小点。

感悟：

这位结友目前仍未反馈给我结果，但偏混合密度的这处显然是像肿瘤范畴的。现在有些不太确定的是，到底是不是边上有颗偏实性的结节一直在，而且进展不明显，而原来很淡的这处磨玻璃结节却在2年内明显进展了？抑或本身就是同一处？但若是同一处，就是2022年和2023年的反而是点状高密度，2024年的却整体病灶各层面的密度都不如前面的高，这用肿瘤解释不通呀。当然，右下这个病灶前后对比来看，恶性的概率是大得多，随访进展还是切了为好。期待后续能有反馈。

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