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“医生，我这咳嗽、嗓子哑都一个多月了，药也吃了，针也打了，咋一点没好呢？”70 岁的王大爷（化名）满脸愁容，声音沙哑得几乎说不出完整句子。谁能想到，这场持续一个月的 “小毛病” 背后，竟藏着一个致命的 “定时炸弹”。 一个月前，王大爷突然开始干咳，没有痰液。家人担心他的身体，赶紧带他到当地医院就诊。胸部 CT 检查报告显示，他患有支气管炎症。按照常规治疗方案，医生为他进行了抗感染、止咳等对症处理。然而，药物并没有缓解王大爷的症状，他的病情反而愈发严重。 渐渐地，王大爷不仅咳嗽不止，还出现了饮水呛咳的症状，喝口水都会剧烈咳嗽，说话的声音也变得更加嘶哑。这让家人十分焦急，带着他辗转来到我院。 接诊后，我仔细询问了王大爷的病史。奇怪的是，他没有咽痛、鼻塞、流鼻涕等上呼吸道感染的表现，而且声音嘶哑持续半个月都没有好转，显然不像普通感冒引起的。那么，咳嗽和声音嘶哑之间是否存在某种联系呢？ 王大爷曾到外院耳鼻喉科就诊，当时检查结果显示，他的声带没有息肉、肿瘤等明显病变。这让我推测，问题可能出在声带的活动上。于是，我邀请耳鼻喉科医生会诊，果然发现王大爷左侧声带活动不畅，几乎处于固定状态。 这下终于能解释王大爷饮水呛咳的原因了！由于声带功能异常，关闭不紧密，饮水时，水就会顺着缝隙进入气道，从而引发呛咳。但新的问题又出现了：声带关闭不紧究竟是什么原因导致的呢？ 凭借多年的临床经验和扎实的解剖学知识，我将目光锁定在控制声带肌肉的神经上，而喉返神经的可能性最大。喉返神经从脑干发出后，会沿着胸腔、纵隔走行，在左右两侧分别绕着主动脉弓返回。当肺门出现病变，尤其是肿瘤性病变时，很容易侵犯喉返神经，进而导致声音嘶哑。  上图 两侧喉返神经的走行图：右喉返神经在右迷走神经经过右锁骨下动脉前方处发出，由前向后绕过右锁骨下动脉返回向上；左喉返神经在左迷走神经经过主动脉弓前方处发出，并由前向后勾绕主动脉弓返回至颈部。左、右喉返神经分别行于两侧气管与食管之间的沟内或附近，在甲状腺两侧叶深面入喉，分布于声门裂以下喉黏膜及除环甲肌外的所有喉肌，为喉肌的主要运动神经。 喉返神经受损主要原因有三个：分别是手术中损伤（主要是甲状腺手术、颈部手术或胸部手术）、肿瘤侵犯或压迫（如肺癌和胸腔内淋巴瘤）以及外伤（颈部外伤）。对于王大爷来说，最大可能应该是肿瘤。 带着这个推测，我重新仔细观察王大爷之前的肺部 CT，重点关注肺门部位。果然，左侧肺门比右侧明显增大，气管腔似乎也变窄了。    上图 第一次CT检查时肺窗和纵隔窗，以及局部放大可见左肺门增大。 为了进一步明确病情，我为他安排了胸部增强CT检查。结果显示，左侧病灶较之前明显增大，肺癌肿瘤指标也有多个增高（CEA7.72ug/L，NSE19.3ug/L，细胞角蛋白3.96ug/L，SCC1.53ug/L）。   上图 相隔20余天的第二次胸部CT检查，可见左肺门肿块进一步增大，左肺门淋巴结肿大。 随后，气管镜检查发现左下叶背段狭窄，左肺门淋巴结肿大。最终，通过穿刺活检，确诊王大爷患上了小细胞癌。  上图 气管镜表现，从左至右分别是：左下叶背段狭窄，左下叶后基底段亚支低回声区和11L淋巴结低回声区。 目前，王大爷正在接受化疗联合免疫治疗，与病魔进行着顽强的抗争。回顾整个诊疗过程，这个案例给我们敲响了警钟。在问诊时，一定要细致入微，不放过任何一个细节。就像王大爷的咳嗽，我们要关注咳嗽的具体表现，特别是出现饮水呛咳，还合并声音嘶哑时，更要深入思考症状之间的内在联系。同时，将解剖学知识与临床症状相结合，通过观察影像学的细微改变，发现潜在的问题。在查看胸部影像学资料时，学会两侧对照观察，这是避免误诊、漏诊的关键。 希望通过王大爷的案例，能让更多同行意识到疾病诊断的复杂性和细致观察的重要性。也通过这个案例让我们将解剖学知识与临床表现更好的结合起来。 |
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