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2019 年 7 月 3 日，张 XX 经营的重庆市万盛经开区文体中心游泳馆向 XX 保险公司投保了#公众责任保险（A）及#附加游泳池责任保险，保险期间为 2019 年 7 月 6 日零时起至 2020 年 7 月 5 日二十四时止。保单约定了累计责任限额、每次事故限额、每人每次限额等多项内容，其中每人人身伤亡限额 80 万元（含医疗费用 10 万元），每次事故医疗费用免赔额 100 元，报销比例 90%，每次事故免赔额为 300 元或实际发生损失金额的 10%（两者以高者为准），法律费用累计限额 5 万元，每次限额 5000 元。2020 年 6 月 30 日 17 时 40 分左右，张某到该游泳馆游泳。约 18 时 20 分，救生员发现张某站立在水中面部朝下未动，经急救后送往医院抢救无效死亡。医院门诊病历记载 #“呼吸心跳骤停待诊，#溺水？#心源性猝死？”。万盛经济技术开发区应急管理局等部门成立事故调查组，《事故调查报告》显示排除刑事案件和外力致死可能，不排除溺水死亡可能，但需尸检#明确死因，死者家属不同意#尸检。报告还指出原告场馆救生员配备不足，现场安全巡视不到位。之后，万盛经济技术开发区体育局对原告作出罚款 5000 元的行政处罚。2020 年 7 月 4 日，原告与死者家属王学智达成#《死亡补偿协议书》，赔偿 100 万元。事故发生后原告及时报案，XX #保险公司于 2021 年 10 月 27 日作出《关于 “张某” 死亡案件#理赔告知函》，双方因赔偿金额未达成一致，原告要求按每人人身伤亡限额 80 万元理赔，遂向法院提起诉讼。庭审中被告认可死者损失金额达限额 80 万元。XX 保险公司认为，本案存在诸多拒赔或部分赔付的因素。首先，死者家属不同意对#死亡原因进行尸检，导致无法确切查明张某的死因。在保险理赔中，准确认定事故原因是确定保险责任的关键。由于死因不明，难以判断该事故是否属于#保险合同约定的#承保范围。其次，原告在与死者家属达成赔偿协议时，未通知保险公司参加。根据保险合同约定，保险人赔偿需以经其同意的赔偿协议或仲裁机构裁决、人民法院判决确定的被保险人的赔偿责任为基础。原告擅自与家属达成#赔偿协议，使得保险公司无法参与赔偿金额的核定过程，该协议对保险公司不具有约束力。再者，原告未使用合格救生员值勤，未完全尽到#应尽义务。事故调查组的报告明确指出原告场馆内救生员配备不足，未达到标准，现场安全巡视不到位，这表明原告在经营管理上#存在过错，违反了保障场所安全的基本义务。基于以上原因，保险公司认为应根据法律法规核定应由被保险人承担赔偿责任的损失金额，并仅同意在核定损失金额的 20% 内进行协商赔付。原、被告签订的#保险合同合法有效。但原告与死者家属达成的赔偿协议未经被告同意，不符合合同约定的承担赔偿责任方式，不能作为确定被告#给付保险赔偿款的基础。由于死者家属拒绝尸检，导致原告对死者是否承担民事赔偿责任及#责任大小无法确定，进而原告依法应承担的损失也无法核定。然而，事故确实发生在被告承保的游泳池内，原告承担了经济损失。依据相关法律规定，法院酌情在保险合同约定的每次人身伤亡限额 80 万元中，判决被告给付原告#保险赔偿款 30 万元。同时，因赔付金额是法院酌情确定，不再扣除免赔金额。对于原告要求的#迟延赔付利息和律师费，因不符合合同约定，法院不予支持。在这起保险理赔纠纷中，核心问题在于#事故原因的查明以及赔偿协议的合法性。原告虽及时报案，但在处理与死者家属赔偿事宜时，未遵循保险合同约定，导致赔偿协议对保险公司无约束力。而保险公司以死者家属拒绝尸检、原告管理#过错等为由拒赔，也有一定依据。从法律角度看，保险合同的履行需双方严格遵循约定。本案提醒投保人，在发生保险事故后，应严格按照保险合同规定的流程处理，确保保险公司参与赔偿协商等环节，以保障自身的保险权益。同时，保险公司在拒赔时也需有充分的证据和法律依据，合理界定保险责任。
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