  直肠脱垂腹侧固定术 国际专家小组共识和当代文献综述 张军杰 邵万金 编译  引用文献 Perry WRG, Christensen P, Collinson RJ, Cornish JA, D'Hoore A, Gurland BH, Mellgren A, Ratto C, Ris F, Stevenson ARL, Bordeianou L; Ventral Rectopexy Working Group. Ventral Rectopexy: An International Expert Panel Consensus and Review of Contemporary Literature. Dis Colon Rectum. 2025 May 1;68(5):593-607. doi: 10.1097/DCR.0000000000003656 文章内容较多，仅摘取与临床实施有关的内容 其余内容可参考原文 部分名词中英文及缩写  适应症 Indications 声明1：VR适用于完全性直肠外脱垂（ERP）患者，以及对非手术治疗无效的伴有大便失禁和/或排便障碍的重度内套叠患者。 ——100%意见一致 声明2：VR适用于盆腔多脏器脱垂。 ——100%意见一致 禁忌症 Contraindications 声明3：某些疾病如活动期的盆腔恶性肿瘤、妊娠、直肠阴道瘘和盆腔败血症等，可能不适用VR，需个性化选择。 ——100%意见一致 评估和治疗 Assessment and Planning 声明4：初步评估必须包括病史、体格检查和患者自我报告。 ——91%意见一致 必须获得完整详细的病史，包括病程和临床表现、消化道功能、泌尿功能、妇科症状、性功能以及既往史。建议使用患者自我报告，其可作为随访的一部分，以跟踪病情的变化。包括克利夫兰大便失禁评分、St. Marks大便失禁评分、CRADI-8、便秘严重度量表和便秘患者症状自评量表(PAC-SYM)，这些量表结合采用了盆底病联合会开发的IMPACT短表。其他有用的患者自我报告还包括Altomare排便障碍评分、EQ-5D和MyMOP。 体格检查应包括肛周检查如是否偏离中线，是否有会阴下降；直肠指检需评估括约肌的完整性、张力、收缩和协调性；检查是否有直肠前突并排除其他异常。无论是在检查台上还是在便盆里，建议在评估脱垂的同时进行肛门镜检查。应进行阴道检查，以确保没有并发阴道前壁或后壁脱垂到阴道口，或者由泌尿妇科医生进行该检查。 声明5：应考虑动态排粪造影、肛肠功能检查、内镜评估和正规的多学科评估 。 ——91%意见一致 知情同意 Consent 声明6：知情同意应包括对该手术目标、获益、风险、替代方案及预期结果。 ——100%意见一致 操作细节 Operative Details 声明7：VR需应用微创手术和实施了加速康复的日间手术。 ——100%意见一致 只要掌握技术，应采用腹腔镜或机器人等微创手术方法。与开放手术相比，微创手术更安全，疼痛更少，恢复更快。机器人VR具有相同的安全性，并且机器人VR术后肠道功能的恢复据称更好。VR可以作为实施了加速康复的日间手术。 学习腹腔镜VR（LVR）技术所需的时间，即学习曲线，每位外科医生大约需要25~88例的手术量，在有人监督的环境下所需的手术量更少。更早期的学习曲线评估约50例的手术量。据报道，对于2名具有LVR经验，但没有机器人技术经验的外科医生，机器人VR的学习曲线在36~55例左右。最终，本共识对掌握手术的能力定义为：不仅能够完成手术，而且能够处理腹侧直肠补片固定术（VMR）可能导致的所有并发症。 声明8：关键的手术步骤包括识别骶骨岬上的前纵韧带，在保留自主神经的情况下打开右侧直肠旁沟的腹膜，打开直肠阴道隔至肛直环的水平，将补片适当地固定在直肠前壁和骶骨岬上，并在补片上进行腹膜化。当术前确定多脏器脱垂时，应考虑多学科手术。 ——100%意见一致 这种方式适用于常规女性患者。男性患者入路有所不同，请参考下文特殊注意事项部分。 前纵韧带 Anterior Longitudinal Ligament VR的第一步是识别骶骨岬上的前纵韧带；这一步骤在女性和男性患者中类似。在该区域，应识别并小心保护重要的结构（腹下神经丛和右腹下神经、左髂总静脉、骶中动脉和右侧输尿管）。 腹膜瓣 Peritoneal Flap 沿着直肠右侧打开腹膜，在Douglas窝底部形成腹膜瓣。应注意避免游离过于靠外和靠近直肠：前者会对需要固定直肠中段时造成障碍，后者会危及直肠和右侧子宫骶韧带的神经血管。 直肠阴道隔和Douglas窝 International Workers' Day VR的原始描述为腹膜切口在Douglas窝底部转向左侧，形成“倒J”形的切口。然后解剖直肠阴道隔并向下分离至肛直环，其远端界限可通过手指肛门阴道联合检查确认。男性患者根据脱垂的程度，应分离到前列腺顶部。改良VR手术是取Douglas窝和骶骨岬处2个小的腹膜切口，沿直肠右侧的腹膜后形成隧道贯通连接，旨在避免侧方和子宫骶韧带的损伤。 本小组现在建议正式切除Douglas窝，以去除直肠前的多余组织，帮助显露直肠，为补片提供合适的固定点，并抬高Douglas窝，以解决由小肠/乙状结肠膨出引起的症状。这一步包括在阴道后穹窿上方切开并游离腹膜，在切除前将其翻折回直肠。沿直肠前壁分离，然后打开直肠阴道膈间隙。 补片的安全性 Securement of Prosthesis 合成或生物补片根据解剖结构进行测量和裁剪。补片应用可吸收缝合线固定在直肠腹侧。不推荐使用不可吸收缝线，其与补片并发症有关。合成补片与直肠前壁作6针浆肌层缝合；然而生物补片，可能需要缝合更多（9到12针）。补片固定在肠套叠位置及以上是很重要的，特别是在高位脱垂而不是低位脱垂的情况下。这也是手术失败和早期复发的可能原因。一些外科医生使用生物胶来降低缝合固定的潜在风险，并维持补片在直肠阴道隔内，但这种替代方法并未常规使用，目前文献中也未见支持。 一些报告描述将补片固定在盆底肌肉上，这是应该避免的：第一，对于减少脱垂，该操作不是必需的；其次，它可能会使本应有助于排便和控便的动态结构无法活动；第三，据说有疼痛的风险。 补片可以用可吸收缝线缝合至阴道后壁，以关闭直肠阴道间隙并提供额外的支撑。然而，如果确定有中盆脏器脱垂，应与泌尿妇科医生讨论手术方式。 在罕见的情况下，肠或阴道穿孔，或确实损伤了脏器，不应再放置合成补片，或考虑其他修复脱垂的手术。 张力 Tensioning 脱垂完全复位后，将直肠保持在一个合适的位置，补片固定在骶骨岬表面的前纵韧带上，避开椎间盘，使用可吸收或不可吸收缝线。各种类型的骶骨峡固定手术的术后并发症被称为椎间盘炎，可能是固定太深的结果。应避开椎间盘和右腹下神经。补片的张力很难判断，但应适当以平衡气腹的压力，将直肠在盆腔内固定在其自然位或解剖位，防止将来直肠内脱垂（IRP）或ERP和直肠膨出。相反，补片固定应避免直肠张力过大和牵拉过度。 再腹膜化（关闭腹膜） Reperitonealization 补片固定后，要严格关闭腹膜，以避免粘连/梗阻，降低复发和/或肠膨出的风险。这与使用的补片类型无关；覆盖生物补片以促进组织生长是很重要的，而覆盖合成补片是为了避免粘连/梗阻。 补片 Prosthesis 声明9：生物或合成补片均可作为VR的 补片，使用可吸收缝合线将其固定到直肠。 ——91%意见一致 效果 Efficacy 合成补片重量轻，大孔聚丙烯补片似乎是最佳选择。聚酯补片在效果和安全性方面似乎没那么有利，不推荐使用。总体而言，使用生物或合成补片，在直肠脱垂复发或症状方面似乎没有差异。然而，不同的生物补片之间的表现似乎存在相当大的差异：例如，使用小肠粘膜下来源的胶原蛋白补片的复发率为1.54%，而使用真皮为基础的胶原蛋白补片的复发率可能高达14%。 安全性 Safety 从历史上看，VR使用过各种各样的补片。其中合成补片，包括聚丙烯、钛包覆聚丙烯、复合聚丙烯、聚酯、聚氟乙烯、膨胀聚四氟乙烯、63和生物移植物，如猪真皮胶原蛋白（Permacol、Pelvicol和Cellis）和猪小肠粘膜下层（Biodesign）。 VR使用合成和生物补片的并发症发生率较低，这与经阴道放置补片的并发症明显不同。虽然使用聚偏二氟乙烯或猪小肠粘膜下胶原蛋白没有补片相关并发症的报道，但并发症如糜烂、疼痛和瘘管的发生率非常低，因此很难准确描述。 缝合 Suture 报告的3例生物补片（Permacol）腐蚀事件中有2例与使用编织聚酯（Ethibond）缝合线将补片固定在直肠前壁有关，应避免这种情况。 并发症 Complications 声明10：VR术后并发症包括补片糜烂、补片感染和新增症状。 ——100%意见一致 声明11：补片相关并发症应由专业中心经验丰富的外科医生处理。 ——100%意见一致 随访 Follow-Up 声明12：VR的最佳随访周期尚未确定，但应用当个性化。 ——100%意见一致 建议术后至少30天随访，短期1年随访。如果出现新增症状或功能障碍持续存在，可能需要更频繁的随访。专家一致建议五年随访，但在患者没有明显症状时，让其完成随访是有挑战性的。即使手术5年后，也有补片侵蚀的报道，另外，对随访的患者，应提供初级的健康教育。危险的预警症状包括疼痛、发烧、阴道分泌物增多和/或直肠/阴道出血。对患者的健康教育和随访可以提高对直肠脱垂的认识。 复发与再手术 Recurrence and Reoperative Surgery 声明13：VR术后可能复发，应根据病因和程度进行分类。再手术是可能的，包括重复VR。 ——100%意见一致 最终，围手术期和术中评估可能复发的原因可以告知再手术的方法。复发的类型可以进一步亚型分类。表2提供了一种分类的方法。一种，最常见的复发原因被认为是补片骶骨岬侧的脱离（30.2%），其次是直肠侧的脱离（23.3%），然后是补片固定位置过于靠近近端（20.9%）。另一方面，最常见的复发原因是补片远端固定位置不理想（71%）。 特殊注意事项：怀孕 Specific Considerations: Pregnancy 声明14：考虑怀孕的患者需要特别考虑选择合适的手术方式。 ——100%意见一致 导致盆底器官脱垂（POP）的因素大多是在第一次怀孕和阴道分娩时形成的，软组织和支持韧带拉伸，提肛肌撕裂和撕脱，神经支配丧失（如阴部和提肛神经病变），以及随之而来的生殖器裂孔扩大。在第二次及以后的怀孕分娩之后，上述情况可能会加重（尽管程度较轻）。在直肠脱垂严重程度和修复方法决策之前，鼓励内套叠的患者优先考虑生育，这样有利于产后盆底恢复形成稳定状态。 而ERP是一个相对的例外，就其本质而言，它比内套叠引起更严重的症状。症状可能包括大便失禁、便秘、直肠出血、渗液、疼痛和可触及的直肠突出。这些会对日常生活质量产生重大影响，干扰个人生活、工作和身心健康。考虑到这些症状和怀孕期间加重的可能性，可以在患者尝试怀孕和/或在他们完成生育之前考虑修复。 目前还没有报道盆底补片手术对生育的影响，无论是VR还是类似的骶子宫补片固定术（SHP）。现有结论有时是从育龄妇女可能接受的其他结直肠盆腔手术中推断出来的，例如溃疡性结肠炎直结肠切除术。这种手术可能使个体不孕的相对风险比基线增加4倍，然而，这种比较可能是无效的，因为在VR中，有限的和局部的盆底间隙游离和再腹膜化操作比直结肠切除术对盆底的创伤要小得多。 声明15：使用人工合成补片进行VR后足月妊娠可能是安全的，据报道顺产和剖宫产均无补片并发症；然而，对于育龄期的患者，应考虑其他策略，包括生物补片和非补片的经腹修复。 ——91%意见一致 考虑到阴道分娩会增加复发的风险，曾做过VR的妇女怀孕时，她们可能会与临床医生讨论选择何种分娩方式。 特殊注意事项：结缔组织病 Specific Considerations: Connective Tissue Disorder 声明16：对于结缔组织疾病（CTD）的患者，在进行任何的手术干预之前，应最大化和优化综合非手术治疗，并且必须对多脏器脱垂进行更严格的评估。 ——100%意见一致 特殊注意事项：男性患者 Specific Considerations: Male Patients 声明17：如果解剖条件支持，VR可以作为男性患者直肠脱垂手术的一种选择。 ——100%意见一致 男性患者的盆腔神经是在经腹入路直肠间隙时的风险所在。沿骶骨岬/骶前区可能损伤HNs（交感神经）。它的纤维与腹下神经丛（IHP或“盆腔神经丛”）的副交感内脏神经相遇，靠近直肠外侧壁，在直肠的中间。从这里开始，器官特异性的混合交感神经和副交感神经支配直肠、前列腺和海绵体分支。从腹部操作者的角度来看，从精囊腺水平开始，前列腺分支在10点钟和2点钟位置形成前列腺周围束。前列腺周围神经束在前列腺上部（基部）分布最密集，向下部（顶点）分布较少。一般来说，交感神经损伤可导致逆行射精，而副交感神经损伤可导致勃起功能障碍。 本专家组一致认为直肠膀胱陷凹（RVP）在男性直肠脱垂中较深。具体来说，男性直肠脱垂的主要特征之一是直肠膀胱腹膜反射位于或低于前列腺底部的水平。这意味着直肠前壁的游离通常从前列腺周围神经束以下开始以避开这些结构。因而如果手术者没有发现较深的直肠膀胱陷凹，应中止手术，重新考虑诊断的准确性以及最佳的修复方法。 |
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